Операция френикоэкзереза. Временный паралич диафрагмы
Операция френикоэкзереза встретила целый ряд возражений, в общем сводящихся к следующему: 1. Возможность кровотечения из a. pericardiacophrenica, которая вместе с двумя венами сопровождает диафрагмальный нерв и лежит в общем с ним соединительнотканном влагалище. Надо думать, что это возражение необоснованное, так как нам никогда не приходилось наблюдать это осложнение, несмотря на достаточно большое количество произведенных френикоэкзерезов (свыше 1 000 случаев). 2. Возможность разрыва подключичной вены, вокруг которой главный ствол диафрагмального нерва вместе с добавочным может образовывать петлю.
По исследованиям Кутоманова, такая же петля встречаетсяиногда вокруг a. transversa scapulae и a. mammaria interna. Петля вокруг указанных сосудов действительно иногда образуется, однако такое осложнение, как разрыв сосудов, никем не описано и на практике, повидимому, не встречается: тонкий нерв легко разрывается, а сосуды в достаточной степени защищены окружающей их соединительной и жировой тканью. 3. Одним из наиболее существенных возражений против френикоэкзереза следует считать возможность заключения нерва в плотные соединительнотканные спайки, содержащие казеозные очаги; при вытягивании нерва может произойти вскрытие очагов и проникновение туберкулезного гноя в средостение.
По нашему мнению, самым главным недостатком френикоэкзереза является то, что он представляет собой вмешательство необратимое, вызывающее постоянный паралич диафрагмы. Феликс считает, что это никакого вреда больному не причиняет, однако с этим ни в коем случае согласиться нельзя. Прежде всего в настоящее время можно уже считать твердо установленным, что операция искусственного паралича диафрагмы оказывает благоприятное действие на течение туберкулезного процесса только в ближайшее время после операции, а если в течение 2—3 месяцев никаких изменений в лучшую сторону под влиянием вмешательства не произошло, то операцию можно считать безрезультатной.
Для чего же необходимо обрекать больного на постоянный паралич диафрагмы, пренебрегая большой физиологической ролью этого органа в акте дыхания? Кроме того, всем известно, что нередки случаи, когда при наличии на одной стороне парализованной диафрагмы на второй стороне возникает туберкулезный процесс. Применение в этих случаях искусственного пневмоторакса сопряжено с большим риском, так как при первичном уколе никогда не может быть исключена возможность развития спонтанного пневмоторакса. В таких случаях может создаться чрезвычайно угрожающее положение.
Следует принять во внимание еще одно обстоятельство: с возрастом одышка у лиц с парализованной диафрагмой становится все более выраженной. Нам приходится нередко видеть больных, которым в молодые годы была произведена операция френикоэкзереза и которые, достигнув пожилого возраста, очень страдают от тяжелой одышки, обусловленной наличием парализованной диафрагмы. Все сказанное должно привести нас к заключению, что нужно всячески избегать тех вмешательств на диафрагмальном нерве, в результате которых наступает постоянный паралич диафрагмы.
В настоящее время подавляющее большинство авторов применяет временный паралич диафрагмы, пользуясь для этого раздавливанием нерва или введением в него спирта. Последний способ приобрел значительно большее количество сторонников.
Вначале эта операция не получила широкого распространения, и только с 1925 г. ее начали изучать и применять, главным образом французские хирурги. В Советском Союзе алкоголизацию диафрагмального нерва стали широко применять с 1933 г. в санатории ВЦСПС имени Ленина и в Центральном туберкулезном институте Наркомздрава, где она совершенно вытеснила френикоэкзерез, ввиду совершенно явных ее преимуществ перед последним.
