Верхнее отверстие грудной клетки. История торакопластических операций
Верхнее отверстие грудной клетки ограничивается сзади телом I грудного позвонка, сбоку — I ребром, спереди — краем вырезки грудины. Через верхнее отверстие грудной клетки выступает купол плевры, представляющий собой самую верхнюю часть плевральной полости. Своей выпуклостью он соответствует верхушке легкого, которая поднимается снизу в плевральный купол и совершенно выполняет его.
Плевральный купол фиксируется путем спаяния его стенок с эндоторакальной фасцией, а также посредством плотных волокнистых пучков, ответвляющихся от fascia prevertebral is и соединяющихся со стенками плеврального купола. Лестничные мышцы направляются по передней и латеральной сторонам плеврального купола. Передняя лестничная мышца (m. scalenus anticus), начинаясь от поперечных отростков III—VI шейного позвонка, направляется книзу, кнаружи и кпереди и прикрепляется к верхнему краю I ребра у находящегося здесь лисфранкова бугорка. Средняя и задняя лестничные мышцы (m. scalenus medius et posticus) начинаются от поперечных отростков всех шейных позвонков и прикрепляются к верхней поверхности I и II ребра кнаружи от места прикрепления передней лестничной мышцы.
Справа к медиальной стороне плеврального купола прилегает a. anonyma и ее ветвь — a. carotis communis dextra, на левой стороне — a. carotis communis sinistra. A. subclavia проходит на обеих сторонах по передне-верхней стороне плеврального купола к задней лестничной щели.
Спереди купол частью покрывается v. subclavia, которая, пройдя через переднюю лестничную щель (между передней лестничной мышцей и ключицей), перегибается через I ребро и прилежит непосредственно к задней поверхности ключицы. A. subclavia и стволы плечевого сплетения проходят через заднюю лестничную щель. A. subclavia отделена от v. subclavia всей толщей m. scaleni antici. А. и v. subclavia вступают внизу в вершину пирамиды подмышечной впадины.
Таким образом, I ребро находится в тесной близости с такими сосудами, как а. и v. subclavia, а также с плечевым сплетением. Ранение этих сосудов во время торакопластики является большей частью смертельным осложнением, ранение же плечевого сплетения влечет за собой паралич верхней конечности. Поэтому при резекции I ребра и особенно при полном его удалении следует соблюдать максимальную осторожность.
История торакопластических операций
Среди современных методов хирургического лечения туберкулеза легких торакопластика занимает особое место, несмотря на ряд отрицательных сторон, из которых главные — тяжесть и необратимость вмешательства. Применяемая уже около четырех десятилетий, она с полным основанием считается наиболее проверенным и наиболее эффективным вмешательством при тяжелых кавернозных формах туберкулеза легких.
Начало торакопластических операций при туберкулезе легких относится к 90-м годам прошлого столетия (Квинке и Шпенглер). Операции, разработанные этими авторами, не получили развития. В течение ряда последующих лет новых модификаций торакопластики не было предложено. В 1906 г. Брауер, являвшийся сторонником тотального коллапса легкого при туберкулезном поражении его, разработал метод тотальной экстраплевральной торакопластики с полным удалением 10 ребер (за исключением первого) в один прием.
Операция была впервые выполнена хирургом Фридрихом, и успех ее превзошел все ожидания. Больной прекрасно перенес операцию и около двух десятков лет был здоров и работоспособен. Однако за первым успехом последовал ряд неудач. Операция оказалась слишком тяжелым и травматичным вмешательством и даже у Фридриха давала свыше 30% смертности. У других же хирургов смертность после этой операции достигала 50% и выше.
Несмотря на то что у ряда больных, оперированных Фридрихом и другими хирургами, был получен прекрасный клинический эффект, нисколько не уступающий эффекту при полном искусственном пневмотораксе, все же высокая смертность после торакопластики заставила критически подойти к оценке этого метода и отказаться от него. В дальнейшем Брауер разработал другую модификацию торакопластики, которая оказалась значительно менее травматичной и имела перед первой то большое преимущество, что могла выполняться в два и даже в три приема.
