Несостоятельность кишечного анастомоза. Что делать при несостоятельности анастомоза?
Если неблагопрятных факторов несколько, то в дело почему-то прежде всего вступает тот из них, который оказывает наихудшее действие. Артур Блох «Закон Мерфи»
Существуют два клинических сценария послеоперационной несостоятельности анастомозов:
• несостоятельность очевидна — вы видите кишечное содержимое, вытекающее из раны или поступающее по дренажу;
• вы подозреваете несостоятельность, но пока не видите ее.
Сценарий первый несостоятельности анастомоза
Шестой день после лапаротомии по поводу тонкокишечной непроходимости, при которой не было никаких особенностей, за исключением двух случайных повреждений кишки, ушитых непрерывным швом викрилом.
На утреннем обходе больной жалуется: «Посмотрите, доктор, моя постель почему-то промокла какой-то зеленью». Вы обнажаете живот больного — окрашенное желчью кишечное содержимое сочится сквозь швы! Вы совершенно выбиты из седла. Пусть выздоровление больного шло не совсем гладко: были лихорадка, повышенный лейкоцитоз, но почему эта ужасная беда?! А это действительно беда; даже сегодня около 1/3 больных с несостоятельностью кишечных швов погибают.
Ваша первая мысль: «Сейчас же в операционную, и все исправим!». Но правильно ли это?
Спорные вопросы при несостоятельности анастомоза
Существует несколько спорная установка: если возникает наружный кишечный свищ (обычно вследствие несостоятельности анастомоза или случайного ранения кишки), то такой свищ вначале нужно лечить консервативно. Как указывалось в предыдущих главах, желудочно-кишечные перфорации, спонтанные или травматические, являются показанием к экстренной лапаротомии с целью устранения источника контаминации или инфекции.
Как же поступить в случае ранней послеоперационной несостоятельности тонкокишечного анастомоза? Следует расценивать ее как простую перфорацию, требующую немедленной операции, или как свищ, подлежащий консервативному ведению? Полагаем, при этом сценарии существуют обе возможности, и способ ведения зависит от состояния и конкретных условий у каждого отдельного пациента.
