Завершение лапаростомии. Как устранить лапаростому?
Как далее вести остаточный дефект брюшной стенки, когда в лапаростомии более нет необходимости?
• Если для ПВЗЖ был использован нерассасывающийся материал, его нужно удалить. Оставленные в глубине дефекта брюшной стенки куски синтетической сетки типа Марлекс неизбежно приведут к хроническим очагам инфекции и даже к возникновению кишечных свищей.
• В редких случаях, когда дефект брюшной стенки невелик, его можно закрыть полностью. Если кожа в окружности дефекта не изменена, ее можно зашить над ним без вовлечения апоневроза. Нанесенные латеральнее дефекта «послабляющие» кожные разрезы помогают свести без напряжения края срединной абдоминальной раны. Не следует при этом задумываться о возможном образовании послеоперационной грыжи. У большинства пациентов после неоднократных релапаротомий и лапаростомии образовавшийся дефект брюшной стенки слишком велик, чтобы закрыть его с помощью первичной пластики. Следовательно, безопаснее оставить его заживать путем грануляций под и над рассасывающейся сеткой. Спустя 1—2 нед после последней лапаротомии, когда здоровая грануляционная ткань покроет сальник и висцеральные органы, а выздоровление пациента станет очевидным, расщепленный кожный лоскут легко может быть помещен на грануляционную ткань, закрывая всю площадь дефекта.
Образующаяся затем вентральная грыжа с широкими грыжевыми воротами обычно не причиняет больным особого беспокойства, за исключением косметических неудобств. Пластика такой грыжи может быть произведена значительно позднее.
• Теперь вам понятно, почему синтетическая рассасывавающаяся сетка из викрила или дексона при «финальном» использовании ПВЗЖ предпочтительнее. Ее можно оставить in situ без дальнейшего удаления для рассасывания под гранулирующей поверхностью дефекта брюшной стенки, закрываемого в последующем кожей.
• Какое бы оперативное вмешательство на брюшной стенке вы ни выполняли, помните, что ваш пациент только что перенес серьезный перитонит и несколько операций и после всего этого не может подвергаться каким-либо чрезмерным испытаниям.
Как уже отмечалось в нашей статье, у пациентов с тяжелой внутрибрюшной инфекцией, которым предстоят неоднократная релапаротомия и лапаростомия с целью контроля за источником инфекции, продолжительная послеоперационная антибиотикотерапия полностью оправдана. Курс антибиотиков должен продолжаться, пока первичный источник или резидуальная инфекция остаются активными. К тому же недавно было показано, что в этой группе пациентов профилактика флюконазолом (дифлюканом) может существенно понизить частоту внутрибрюшной суперинфекции, в частности кандидоза.
Релапаротомия и лапаростомия являются лечебными методами, которые показаны небольшому числу пациентов. Они относятся к тяжелому вооружению в арсенале хирурга, занимающегося лечением внутрибрюшных нагноений и других абдоминальных послеоперационных катастроф. Нелишне напомнить, что ненужная релапаротомия существенно увеличивает риск послеоперационных осложнений. Агрессивный, но избирательный подход с выполнением вынужденных релапаротомий, видимо, более целесообразен, чем «слепое» исполнение заранее спланированных повторных операций.
Контроль источника инфекции и контроль повреждений — превыше всего!
