Своевременность релапаротомии. Когда выполнять релапаротомию?
Если производить лапаротомию спустя 24—72 ч после первичной операции, то сращения между органами и париетальной брюшиной еще весьма рыхлые, и вы легко можете проникнуть в любой отдел живота, в том числе и провести «тотальную» ревизию брюшной полости. Со временем органы брюшной полости и париетальная брюшина все более прочно спаиваются между собой плотными, зрелыми сращениями, богатыми сосудами, которые рискованно разделять. Понятно, что разделение абдоминальных сращений между 1-й и 4-й неделей после первичной операции может представлять серьезную опасность, в отличие от подобной манипуляции в более поздние сроки.
Следовательно, при ранней релапаротомии вы можете без труда разделить все сращения и полностью избавиться от межпетлевых скоплений.
При поздней релапаротомии можно обнаружить расположенный в центре живота плотный конгломерат спаянных между собой кишечных петель. Не трогайте его! Разделение петель в этой стадии опасно и непродуктивно, так как основные скопления находятся скорее всего на периферии: выше — под диафрагмой или под печенью, ниже — в тазу или по сторонам — в области латеральных каналов.
При релапаротомии острое разделение сращений редко бывает необходимо. Ваши пальцы — лучший инструмент для их разделения и проникновения в анатомические пространства брюшной полости.
Помните: там где ткани выглядят нормально, не увлекайтесь их разделением с помощью инструментов, используйте осторожную препаровку пальцами, и они приведут вас именно туда, где находится гной.
При расхождении швов анастомоза осуществляют его выключение с помощью соответствующей энтеростомии или, если это невозможно, с помощью трубчатого дренажа. Повторное ушивание отверстия, возникшего в линии швов, всегда связано с высокой летальностью.
Более подробно об этом смотрите в нашей соответствующей статье.
Использование дренажей в подобных случаях спорно, однако их определенно следует избегать при планируемой повторной ревизии брюшной полости.
Введение дренажей может быть рассмотрено при заключительной лапаротомии, но здесь преимущество дренирования должно быть тщательно сопоставлено с риском повреждения висцеральных органов, весьма ранимых после недавней релапаротомии.
Как порой в жизни «слишком много» чего-нибудь бывает вредно, так и слишком много спланированных релапаротомии не приносят больному большой пользы. Когда остановиться? В большинстве программ ревизионных лапа-ротомий решение об их прекращении должно основываться на макроскопических признаках очищения брюшной полости и твердом убеждении в том, что источники контаминации полностью контролируются. Достоверная оценка здесь требует опыта и взвешенного клинического подхода. Если сохраняется персис-тирующее течение перитонита, несмотря на, казалось бы, уверенный контроль за источником, думайте о третичном перитоните.
