Пример шока во время резекции легкого. Этапная операции при нестабильности артериального давления
Больной М., 35 лет, поступил в клинику 26/II 1999 г. для оперативного вмешательства с диагнозом хронический абсцесс верхней доли правого легкого. Больным себя считает Р/2 года. Появился кашель с обильной зловонной мокротой, высокая температура. В периоды обострения количество мокроты доходило до 1,5 л.
Рентгено- и бронхограмма от 28/11 выявили наличие бронхэктазий в верхней доле и в верхушке нижней доли.
25/III — операция. Большое количество плотных рубцовых спаек, фиксирующих верхнюю долю к париетальной и медиастинальной плеврам, разъединено острым путем. Несмотря на тщательную местную анестезию, разъединение спаек вызвало падение кровяного давления.
Обильное введение крови внутривенно и даже внутриартериально (300 мл в лучевую артерию), сердечные средства и длительные повторные перерывы в операции не дали устойчивого подъема кровяного давления. Ввиду низкого кровяного давления (65 мм) и длительности операции (4 часа) после полного освобождения верхней доли от спаек решено делать операцию в 2 этапа.
Вставлен дренаж в восьмое межреберье, рана зашита наглухо. За время операции перелито 2500 мл крови, 300 мл противошоковой жидкости, 100 мл 40% глюкозы, 10 мл спирта.
В послеоперационном периоде у больного после капельного введения крови в течение нескольких часов кровяное давление выровнялось. Предполагалось произвести 2-й этап операции через несколько дней, как только кровяное давление стойко выровняется. Однако в связи с болезнью хирурга операция была произведена только на 14-й день после первой.
8/IV — пневмэктомия (2-й этап). Под местной анестезией 0,25% раствором новокаина сняты швы со старого разреза и края раны раздвинуты. В плевральной полости значительное количество серозной жидкости. Легкое плотно припаяно вновь к париентальной и медиастинальной плеврам. Корень легкого замурован в плотных швартах, выделение его крайне затруднено.
Ввиду невозможности изолировать одну верхнюю долю, удалено все легкое, которое было резко ателектатично. Легочная артерия перевязана по ветвям. На культю бронха наложен один ряд шелковых узловых швов через край, и она прикрыта медиастинальной плеврой. Тщательный гемостаз. Ребра сшиты между собой 3 кетгутовыми швами. Наложены швы на кожу, и рана дополнительно стянута липким пластырем.
В данном случае удаление легкого или доли в один этап, несомненно, привело бы к гибели больного.
В некоторых случаях частые перебои пульса и резкая тахикардия, не прекращающиеся несмотря на паузу в операции, указывают на приближение тяжелого шока с явлениями падения сердечной деятельности, что требует прекращения операции при сравнительно удовлетворительном кровяном давлении. Если же прекратить вовремя операцию, больной может погибнуть от шока уже после окончания операции. И, наоборот, прекратив ее во-время, можно предотвратить гибель больного от резкого упадка сердечной деятельности.
В этом отношении показателен случай с больным В., когда мы, видя резкую тахикардию, прекратили операцию, ограничившись перевязкой верхнедолевой ветви легочной артерии, и стали зашивать рану при давлении около 110 мм. К концу зашивания раны, несмотря па все профилактические меры, кровяное давление так резко упало, что мы с трудом спасли больного. Если бы мы продолжали операцию еще некоторое время, учитывая кровяное давление, мы бы не смогли вывести больного из возникшего тяжелого состояния шока.
