Внезапный «взрыв» кишечника происходит потому, что либо вы не зашили как следует живот, либо что-то произошло внутри живота...
Во время обхода вы замечаете, что у пациента, оперированного вами по поводу кишечной непроходимости 5 дней назад, повязка промокла какой-то розоватой жидкостью. «Почаще меняйте повязку», — ворчливо говорите вы интерну. А через день к вашему неподдельному смущению ваш ланч прерывает взбудораженная медсестра, со словами: «У мистера Хирша кишки лежат вокруг него на кровати! Пожалуйста, помогите!»
Определение расхождения брюшной стенки
Расхождения брюшной стенки бывают полными или частичными; последние встречаются значительно чаще.
• Частичное (скрытое) расхождение — отделение друг от друга фасциальных краев раны без эвентрации или полного обнажения подлежащих брюшных внутренностей. Обычно это случается через несколько дней после операции, при этом сквозь операционную рану просачивается небольшое количество сукровичной жидкости. Когда расходятся края кожи, как это чаще бывает при наличии раневой инфекции, можно видеть и края разошедшегося апоневроза, свободно лежащие апоневротические швы, реже — покрытые фибрином кишечные петли.
• Полное расхождение — расхождение всех слоев брюшной стенки, включая кожу. Петли кишечника, если только они не припаяны рыхлыми сращениями к краям раны, выступают над ее уровнем.
Этиология расхождения брюшной стенки
Множество местных и общих факторов вносит свой вклад в расхождение раны брюшной стенки: раневая инфекция, легочные заболевания, гемодина-мическая нестабильность, близость анастомозов, возраст пациента старше 65 лет, гипоальбуминемия, системные инфекции, ожирение, уремия, парентеральное питание, злокачественные заболевания, асцит, использование корти-костероидов, артериальная гипертензия. Перечисленные факторы обусловливают плохое заживление тканей и/или приводят к росту внутрибрюшного давления. Некоторые из них обязательно будут у пациента с расхождением брюшной стенки, возникшем в послеоперационном периоде. Подобные расхождения независимо от того, частичные они или полные, сопровождаются существенным ростом послеоперационной летальности. Разборы таких случаев, проводимые на клинико-анатомических конференциях, чаще связаны с установлением локальных и системных факторов, приведших к указанному осложнению, в то время как непосредственная причина смерти остается как бы на втором плане. Но в немалой степени исход зависит от способа ведения больного с расхождением брюшной стенки, как можно увидеть из сказанного ниже.
