Около трети внутрибрюшных абсцессов недоступны для ЧПД и требуют открытого доступа. Отметим ряд практически важных моментов.
• Поисковая лапаротомия или прямой хирургический доступ ? Лапаротомия вслепую в поисках абсцесса «где-то там внутри», выполнявшаяся довольно часто еще 20 лет назад, сейчас почти полностью оставлена. Прямой доступ к абсцессу значительно более благоприятен, так как позволяет избежать проникновения в свободную брюшную полость, повреждения кишечника и последующих раневых осложнений. Это почти всегда возможно при спонтанных абсцессах, хорошо выявляемых с помощью КТ; они с успехом поддаются ЧПД. В отличие от этого послеоперационные абсцессы, также хорошо выявляемые на КТ, обычно бывают «комплексными» и поэтому часто недоступны для прямого дренирования (например, межпетлевые абсцессы) и требуют дополнительного контроля за источником инфицирования. Критерии выбора доступа для дренирования гнойника приведены в таблице.
Поисковая лапаротомия или прямой открытый доступ к абсцессу
• Прямой доступ: внебрюшинный или чрезбрюшинный? Не существует сколько-нибудь существенных различий в уровне летальности и частоте осложнений при этих двух доступах, однако чрезбрюшинный путь ассоциируется с большей частотой повреждения кишечника. Поэтому логично предположить, что внебрюшинный доступ должен применяться во всех случаях, где только для этого представляется анатомическая возможность.
• Поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы могут быть дренированы внебрюшинно разрезом в правом подреберье или (при задней локализации) — через ложе XII ребра. Хирурги-консерваторы до сих пор придерживаются этой устаревшей техники, несмотря на то что в наше время она с успехом может быть заменена ЧПД. Околотолстокишечный аппендикулярный абсцесс, как и все виды забрюшинных абсцессов, лучше всего дренировать через поясничный доступ. Поздние панкреатические абсцессы могут быть дренированы также внебрюшинным доступом через боковую стенку живота с соответствующей стороны. Тазовые абсцессы лучше всего дренировать через задний свод влагалища или прямую кишку.
• О дренажах. В классическом варианте в полости абсцесса должны быть установлены дренажи и выведены наружу вне операционной раны. Их тип, размер и количество зависят не столько от научно обоснованных рекомендаций, сколько от существующих в вашей больнице предпочтений. Ведение послеоперационного периода при установленных дренажах довольно обременительно, поскольку дренажи приходится по мере спадения полости абсцесса и облитерации дренажного канала укорачивать, основываясь на данных серийных контрастных фистулограмм. Хирурги и медсестры поликлинических отделений, как правило, изменяют весь стиль дренирования, действуя в духе местных традиций. Исходя из собственного опыта, мы полагаем, что подобные подходы должны уйти в историю. При адекватном хирургическом дренировании, когда источник инфекции надежно контролируется, полость абсцесса опорожнена, промыта и выполнена сальником и другими прилежащими органами, а внутривенно введена профилактическая доза антибиотиков, в дренаже нет необходимости. Больше доверяйте брюшной полости; при отсутствии такого инородного тела, как дренаж, она лучше справится с оставшимися бактериями. Мы уже не помним, когда в последний раз «укорачивали» дренаж или выполняли контрастную фистулографию. Дела давно минувших дней...
Заключение
Выбирайте доступ к абсцессу в соответствии с его локализацией, состоянием пациента и возможностями, которыми располагаете. Не откладывайте вмешательство, не забывайте контролировать источник инфекции, не полагайтесь излишне на антибиотики и попытайтесь избавить пациента от гноя. Сепсис (этот генератор SIRS, обусловленного персистирующим течением абсцесса) приводит к прогрессирующей органной недостаточности, продолжающейся даже при, казалось бы, адекватна проводимом лечении. Старайтесь не запаздывать с дренированием.
