Топография корня легкого. Взаимоотношения элементов корня легкого
На правой стороне при переднем подходе непосредственно под висцеральной плеврой на корне легкого расположена верхняя легочная вена, которая является наиболее крупной. Сразу же под ней и несколько выше лежит прикрытая веной на 2/3 своей поверхности правая легочная артерия, которая по выходе из средостения дает видимую под висцеральной плеврой верхнедолевую ветвь, идущую от нее почти под прямым углом. Сама же артерия идет вниз и латерально, углубляясь в толщу междолевой щели. Место выхода легочной артерии из средостения прикрывается не только верхней легочной веной, но и складкой перикарда. Поэтому выделение артерии и ее лигироваиие нередко ведет к надрыву листка перикарда.
Спускаясь вниз и отдавая ветвь к верхней доле, артерия в своей внутриплевральной части становится шире. Сзади и выше ее идет правый главный бронх, который сразу же по отделении от трахеи, на расстоянии 2 см от бифуркации, отдает верхнедолевую бронхиальную ветвь.
Порядок расположения при передне-заднем и нижне-верхнем направлении будет: вена, артерия, бронх.
Если от верхней легочной вены идти назад и книзу, то под верхней веной встречается бронх средней доли, а ниже и сзади его — нижняя вена. Таким образом, от верхней вены вниз и назад будут располагаться: вена, бронх, вена.
Среднедолевой бронх как бы разделяет эти 2 вены, что при перевязке нижней, очень короткой вены, создает дополнительные технические трудности.
На левой стороне, так же как и на правой, прежде всего под висцеральной плеврой находится верхняя легочная вена. Затем следует бронх, потом артерия, которая по выходе из средостения сразу же огибает бронх и располагается по его задней поверхности. Таким образом, слева, если смотреть спереди назад и снизу вверх, будут: вена, бронх, артерия.
Ниже и сзади от верхней вены находится глубоко расположенная нижняя легочная вена, которая как бы замурована в легочной связке, идущей выше и ниже нижней легочной вены.
Надо помнить, что легочная связка начинается на средостении на уровне пищевода и обычно на этом участке связана с пищеводной фасцией. В этом месте иногда находится пищеводная артерия, являющаяся ветвью аорты или бронхиальной артерии. При большом сморщивающем процессе в нижней доле эта связка сильно натягивается и может быть легко повреждена вместе с располагающимися в ней сосудами, что может привести к частичному некрозу стенки пищевода и образованию пищеводно-плеврального свища.
Взаиморасположение бронха и сосудов в корне легкого также подвержено вариациям. Оно зависит как от хода сосудов и бронха, так и от количества и места отхождения ветвей, которые в свою очередь также разнообразны.
Так, например, справа верхняя легочная вена, находясь впереди легочной артерии, чаще всего прикрывает приблизительно нижние 2/3 ее поперечника. Однако в ряде случаев, как указываете. Н. Поликарпов, вена почти полностью прикрывает легочную артерию, оставляя непокрытой только верхнедолевую ветвь артерии. В других случаях верхняя вена прикрывает только нижний край легочной артерии, а в отдельных наблюдениях артерия совершенно не прикрыта веной, которая находится ниже артерии.
Учитывая это, хирург должен видоизменить и порядок своих действий на корне легкого. Если при удалении легкого мы считаем за правило прежде всего перевязать артерию, а уже потом вену, то в отдельных случаях, когда вена полностью покрывает артерию, безопаснее и правильнее прежде всего перевязать верхнюю легочную вену, что сразу же освободит доступ к легочной артерии.
Нижняя легочная вена как справа, так и слева занимает самый нижний отдел корня легкого, однако в отдельных случаях верхняя и нижняя легочные вены лежат почти на одинаковом уровне, только верхняя легочная вена больше кпереди, а нижняя больше кзади.
