Оценка эффективности послеоперационного питания. Пероральное питание после операции.
При длительном парентеральном питании данная оценка возможна путем подсчета баланса синтеза и распада, отраженного в уровнях таких сывороточных белков, как альбумин (период полураспада 17 дней) и трансферрин (период полураспада 8 дней). При кратковременном полном парентеральном питании, особенно в критических состояниях, азотистый баланс оценивают сравнением количества азота, выделенного с мочой (суточная моча, подвергнутая лабораторному анализу) и введенного при алиментарной поддержке (количество указано на упаковке).
Так что же вы должны делать?
• Прежде всего решите, нужна ли алиментарная поддержка, оценив резервы питания, степень стрессовой реакции и время, в течение которого пациент будет обходиться без нормальной диеты.
• Повремените с алиментарными добавками до тех пор, пока внутривенная инфузия во время операции не исчерпает эффект секвестрации жидкости в третьем пространстве и не стихнут начальные гиперметаболические и гипер-гликемические проявления (обычно в течение 24 ч).
• Подсчитайте алиментарные потребности по формулам (ничего постыдного в том, чтобы заглянуть в справочник, нет) или путем непрямой калориметрии.
• Назначьте алиментарную поддержку.
• Оцените эффективность лечения, сопоставив потери азота с мочой с его поступлением в ходе алиментарной поддержки.
«Рутинное» пероральное питание
К счастью, большинство ваших пациентов после экстренных абдоминальных операций преодолевают послеоперационный парез кишечника (динамический илеус) в течение нескольких дней. Возвращение к пероральному приему пищи традиционно происходит поэтапно. Вначале вводят назогастральный зонд на несколько дней, затем его удаляют (в соответствии с указаниями местного шефа). После того, как пациент «осчастливился» отхождением газов, ему назначают питье, постепенно переходя от жидкостей к жидким смесям и мягкой пище, пока не наступит радостный день, когда разрешают нормальную диету, — обычно это означает, что выписка домой не за горами.
Именно так принято в вашей больнице? Если да, знайте, что подобное ведение ничем не обосновано. Научно доказано, что начинать послеоперационное ведение с твердой пищи столь же безопасно и полезно, как и при постепенном наращивании пищевой нагрузки. Некоторые хирурги уверены, что пациент, пожирающий бифштекс на следующий день после колэктомии, подвергает серьезному испытанию их блестящее хирургическое мастерство.
Дело здесь в другом: нет никакого смысла перегружать больного питанием, пока у него нет аппетита. Физиологический послеоперационный парез является ответом на вмешательство; аппетит вернется, когда восстановится кишечная перистальтика. Наша позиция, таким образом, заключается в том, чтобы предоставить больному возможность самому решить, когда, что и сколько ему есть; он сам подскажет вам, когда его желудок будет готов принять бифштекс! В конце позвольте поделиться с вами несколькими истинами:
• Мы знаем, что продолжительное голодание может быть очень вредным, но нет никаких доказательств того, что раннее кормление в послеоперационном периоде полезно.
• Мы знаем, что по сравнению с полным парентеральным питанием энтеральное питание в послеоперационном периоде дает лучшие результаты. Но при отсутствии контрольной (непитающейся) группы, как и в любом исследовании, не ясно, имеет ли энтеральное питание какие-либо особые преимущества перед полным парентеральным питанием, которое, как известно, сопряжено с возрастающим числом осложнений.
• Есть данные, что раннее кормление в послеоперационном периоде может угнетать дыхательную функцию.
Абдоминальные катастрофы и их оперативное лечение часто осложняются значительным истощением резервов питания, стрессом и длительным периодом восстановления функции нормального пищеварения. Результатом является развитие иммунодефицита из-за «аутоканнибализма» функционального белка с последующим возрастанием летальности и осложнений. Алиментарная поддержка у отдельных пациентов поможет преодолеть эти негативные явления.
Побуждаемые производителями, госпитальные подразделения, занимающиеся трансфузиями и парентеральным питанием, постоянно подчеркивают необходимость гипералиментации (совершенно ненужной) хирургических больных, провоцируя рост затрат и осложнений. Искусственное питание — это обоюдоострый меч; будьте внимательны и осторожны!