Первично-отсроченное и вторичное ушивание послеоперационной раны. Ушивание брюшной раны у пациентов с высоким риском ее расхождения.
Что сказать о прочно укоренившейся концепции «первично отсроченного» или «вторичного» закрытия после микробной контаминации или инфицирования во время лапаротомии?
Мы уверены, что эти технические приемы должны использоваться очень редко. Несмотря на приверженность хирургов традициям, решения, принятые при определенных обстоятельствах много лет назад, не обязательно верны сегодня. Так, 20 лет назад, когда профилактика антибиотиками проводилась некорректно, подкожную клетчатку зашивали прочными шелковыми швами и оставляли в каждой ране резиновые дренажи; частота развития инфекционных осложнений при первичном ушивании ран была довольно высокой. Сегодня, при тщательной хирургической технике и современной профилактике антибиотиками, первичное ушивание раны может быть выполнено без риска в большинстве экстренных лапаротомии. А с возникающей раневой инфекцией обычно удается справиться локальными мерами.
Таким образом, оставление всех контаминированных или инфицированных ран открытыми (в надежде на их спонтанное или вторичное закрытие) только создает ненужные медицинские и финансовые затруднения. Мы решаем НЕ зашивать раны очень редко; обычно у больных с установленным распространенным гнойным или каловым перитонитом, у пациентов с планируемыми повторными операциями или после уже произведенных релапаротомий. В преобладающем большинстве случаев мы проводим ирригацию подкожных тканей антибиотиками (после зашивания фасции) и закрываем кожу скобками или отдельными швами. Редкие случаи раневой инфекции не являются большой бедой и поддаются несложному лечению.
Ушивание брюшной раны у пациентов с высоким риском ее расхождения
Классически в случаях системного (онкологический процесс) или локального (вздутие живота) факторов, связанных с высоким риском расхождения раны, хирурги до сих пор используют удерживающие швы. Эти прочные, один к одному, швы большими стежками через все слои брюшной стенки, включая кожу, предотвращают эвентрацию, но не формирование поздних грыж.
Мы не видим оснований использовать в любом случае классические удерживающие швы, которые, помимо прочего, грубо прорезают кожу, травмируют ткани, вызывая образование ужасных кожных ран и формирование грубых рубцов. Вместо этого мы предлагаем в особо рискованных случаях накладывать несколько отдельных швов «через все слои» (исключая кожу), чтобы снять чрезмерное натяжение, присущее «массивному» непрерывному шву. Если случится какое-либо нарушение целостности непрерывного шва, то рекомендуемые швы могли бы предотвратить расхождение фасциальных краев раны и эвентрацию.
Решающее обстоятельство, однако, заключается в том, что удерживающие швы наряду со вздутием живота вызывают внутрибрюшную гипертензию. Закрытие живота с усилием при существующем излишнем напряжении может при вести к развитию АКС с его неблагоприятными физиологическими последствиями. Таким образом, в случаях, когда фасция зачительно разрушена неоднократными релапаротомиями или если закрытие живота может вызвать значительное повышение внугрибрюшного давления, мы предлагаем вообще не зашивать живот, а закрыть его одним из приспособлений для временного закрытия живота - ПВЗЖ.
И в заключение нелишне напомнить еще раз.
Непрерывный шов большими стежками монофиламентной нитью и без чрезмерного натяжения — это рецепт того, как избежать расхождения раны и эвентрации.
