Диагностическая дилемма при аневризме брюшной аорты. Операция при аневризме аорты.
Своеобразная диагностическая дилемма возникает, если у пациента уже известно наличие аневризмы брюшной аорты и возникли острые боли в животе или спине, которые могут относиться или не относиться к АБА. Трудности здесь заключаются в том, что небольшие предвестники разрыва могут проявляться болью без какой-либо гемодинамической нестабильности. Обследование таких пациентов мало помогает в диагностике, так как аневризма остается мнимо интактной. Но у этих пациентов остается высоким риск внезапного разрыва и катастрофического кровотечения. Важно, таким образом, чтобы аневризма была распознана до ее дальнейшего разрыва, чтобы предотвратить фатальное кровотечение.
Трудности заключаются и в том, что у такого пациента может быть другая причина наблюдаемых симптомов, например ишиалгия, которая не относится к аневризме. В этом случае немедленная операция вряд ли в интересах пациента, особенно при его плохом общем состоянии.
Эта дилемма — оперировать без промедления, когда это требуется, и избегать операции, если в ней нет необходимости, — сложна даже для опытных клиницистов. В этой ситуации показана срочная КТ для выявления как АБА, так и «утечки» из нее (обычно в забрюшинное пространство). В общем же лучше ошибиться максимально в пользу операции, чем минимально в пользу консервативного ведения.
Операция при аневризме аорты
Бесполезно наполнять ведро, в котором есть дыра.
Полезное «практическое» правило гласит, что шансы на выживание больного с разрывом аневризмы брюшной аорты прямо пропорциональны уровню его АД при поступлении. Поступившие в состоянии шока пациенты выживают редко, конечно, их можно снять живыми с операционного стола, но обычно они не покидают клинику через парадную дверь. Значит, можно было бы заключить, что операция при разрыве АБА у больного в состоянии шока — это лишь напрасная трата времени и ресурсов? Другая точка зрения заключается в том, что следует поспешить с операцией, если только пациент не в агональном состоянии или не страдает каким-либо инкурабельным заболеванием. Вы можете спасти отдельных пациентов и приобрести дополнительный опыт, который поможет вам спасти жизнь следующему пациенту. Эта философия поможет вам облегчить взаимоотношения с больным и его родственниками.
Как только диагноз разрыва аорты или весомое подозрение на разрыв подтверждены, больного следует брать в операционную без промедления. Не заботьтесь даже пока о внутривенной трансфузии: то, что вы вольете, тут же вытечет, а возрастающее АД приведет к усилению кровотечения.
Обрабатывайте живот и изолируйте операционное поле, пока анестезиологи устанавливают трансфузионную систему и налаживают мониторинг. Не позволяйте им, однако, напрасно терять время на установку ненужных функциональных датчиков — таких, как введение в легочную артерию катетера Сван-Ганца. Вводный наркоз не должен начинаться до вашей полной готовности сделать кожный разрез; нередко назначение мышечных релаксантов и последующая релаксация брюшной стенки, упраздняя эффект тампонады, существенно усиливают кровотечение из аневризмы с немедленным гемодинамическим коллапсом.
Помните: пережатие аорты проксимальнее аневризмы важнее, чем любое ваше другое действие.
