Методы обезболивания. Ингаляционная и внутривенная анестезия
Общее обезболивание можно выполнить с помощью ингаляционных или внутривенных анестетиков. При этом руководствуются принципом использования по возможности препаратов селективного действия. Это позволяет достичь отдельных желаемых эффектов при проведении наркоза и уменьшить побочные эффекты. Существует три принципиально различных метода общего обезболивания:
— ингаляционный;
— внутривенный и
— метод сбалансированной анестезии.
Анестетики при ингаляционной анестезии поступают в организм через легкие и выводятся из него также главным образом через легкие. Однако изолированная ингаляционная анестезия в наши дни является скорее исключением и проводится лишь при кратковременных вмешательствах у грудных детей и детей младшего возраста. Однако у пациентов этой возрастной категории ингаляционные анестетики используют преимущественно для вводного наркоза, с тем чтобы у спящего ребенка, не причиняя ему дополнительной психической травмы, наладить внутривенный доступ, который используют для
— инфузии растворов;
— введения внутривенных анестетиков;
— введения миорелаксантов, а также при необходимости
— введения препаратов, необходимых для быстрой коррекции тех или иных показателей.
При этом методе анестезии, как подсказывает его название, анестетики вводят исключительно внутривенно. Внутривенный катетер устанавливают до введения в наркоз. Внутривенный вводный наркоз, за исключением упомянутых выше случаев, считается оптимальным при проведении общего обезболивания, так как он позволяет в случае возникновения осложнений использовать имеющийся внутрисосудистый доступ для быстрого введения препаратов. Кроме того, «чисто» внутривенная анестезия, при которой анестетики вводят болюсно (однократно или дробно), применяется для проведения кратковременных вмешательств.
Дальнейшей модификацией внутривенной болюсной анестезии является тотальная внутривенная анестезия. При этом методе также полностью исключается при менение ингаляционных анестетиков, в том числе закиси азота. Снотворные, опиоидные анальгетики и миорелаксанты вводят в дозах и режиме, которые определяют в соответствии с математической армакокинетической моделью. Такой етод преследует цель дозировать препараты таким образом, чтобы по возможности быстро достичь так называемого фармакокинетического равновесного состояния и постоянного уровня препарата в плазме крови. Кроме того, метод позволяет легко регулировать уровень препаратов в плазме, с тем чтобы влиять на глубину наркоза в соответствии с этапом хирургической операции. Для внутривенной анестезии должны применяться препара ы с по возможности коротким период полувыведения, например:
— снотворное Пропофол (Дизоприван
— опиоид Ремифентанил (Ультива®);
— миорелаксант Мивакурий (Мивакрон). Концепция ТВА предполагает введение вначале насыщающей дозы препаратов с последующим непрерывным введением с помощью инфузионного насоса. Этот метод особенно оправдан при длительных oперациях, при которых постоянное поступление болевых импульсов требует постоянного поддержания необходимого уровня aнестетика (например, при минимально-инвазивных хирургических вмешательства. Новейшие технологии в производстве инфузионных насосов с микропроцессорным управлением позволяют даже задавать время достижения необходимой концентрации препарата в плазме [(инфузия, управляемая по целевой концентрации (ИУЦК). Для этого применяются специальные инфузионные шприцы с интегрированным в них микрочипом, в памяти которого хранится информация о препарате, его количестве и концентрации. Датчик считывает информацию, и после введения ее микропроцессор автоматически регулирует подачу препарата для достижения и поддержания необходимой концентрации в плазме крови на основе системы запрограммированной фармакокинетической модели. Пока система ИУЦК имеется только для снотворного препарата Пропофола.
Следующей разновидностью внутривенной анестезии является устаревший в настоящее время «классическая» нейролептаналгезия (НЛА). Ее проводят выкими дозами сильнодействующего нейролептика Дроперидола (Дегидробензперидол) в сочетании с Фентанилом. Недостатками НЛА являются неполное «выключение» сознания больного во время операции («интраоперационное бодрствование», см. раздел 5.3) и побочные эффекты в виде экстрапирамидно-двигательных феноменов. Даже дополнительное применение закиси азота при НЛА может не привести к достаточному угнетению сознания, поэтому НЛА давно уже не применяется.
В более широком смысле анальгоседацию пациента со спонтанным дыханием также можно отнести к внутривенной анестезии. Для проведения сравнительно менее болезненных, прежде всего диагностических интервенционных манипуляций, как правило, бывает достаточна «поверхностная анестезия». Этого состояния можно достичь с помощью небольших доз бензодиазепинов, например, Мидазолама (Дормикум®) в сочетании с опиоидными анальгетиками (например, Фентанилом) или даже Кетамином (Кетанест®).
