Классификация предоперационного риска. Оценка срочности операции
Для оценки периоперационного риска разработаны различные классификации. Речь идет отчасти о модифицированном перечне факторов риска, отчасти о бальных оценочных шкалах. В основе этой классификаций лежит оценка нарушенной функции отдельных органов и систем. Наиболее часто используется схема, разработанная Американским обществом анестезиологов, в которой учитывает лишь соматическое состояние больного и которая дает лишь ориентировочную оценку риска. Однако эта классификация получила практическое применение, как было показано, что обеспечивается ею приблизительная оценка периоперационного риска хорошо коррелирует с периоперационной летальностью.
Оценка анестезиологического риска тесно связана с вопросом о переносимости анестезии больным. Переносимость анестезии является относительным понятием. С одной стороны, она тесно связан с объективным риском анестезии, с другой стороны, зависит от необходимости и степени срочности хирургического вмешательства. Хирургические вмешательства по жизненным показаниям выполняются даже в случаях высокого риска, обусловленного хроническими зaбoлeвaниями, которые в других обстоятельствах, например, при пластических или эстетических хирургических вмешательствах, оказались бы противопоказанием к операции.
Таким образом, абсолютной непереносимости анестезии не существует. В практической деятельности анестезиолог, оценивая степень риска, должен ставить в известность также хирурга, у которого могут быть сомнения в переносимости анестезии больным. Хирург в случае появления у него разногласий с анестезиологом должен взвесить все «за» и «против» операции и принять окончательное решение. При этом на него ложится также вся врачебная и юридическая ответственность.
Время, остающееся на предоперационную подготовку больного, определяется тем, насколько срочно должна быть выполнена операция. По степени срочности операции делят на 4 типа:
При первых двух типах срок выполнения операций можно перенести или даже спланировать, если же перенести операцию нельзя из-за срочности ее выполнения, то речь идет о 3-м или 4-м типе операции.
Определение срока операции. При первых двух типах операций имеется возможность свести к минимуму периоперационный риск и по возможности подготовить больного. Для этого руководствуются строгими критериями, включая требования к диагностике сопутствующих заболеваний и проведению корригирующей терапии. Поэтому при выраженном нарушении функции жизненно важных органов выполнять плановые и условно плановые операции нельзя.
При срочных или неотложных операциях руководствуются иными критериями. Неотложная операция показана для спасения жизни больного при имеющемся или угрожающем нарушении функции жизненно важного органа (например, при разрыве аневризмы брюшной аорты с развитием геморрагического шока или при тяжелом интраторакальном кровотечении с развитием дыхательной недостаточности).
Показанием к срочной операции является угроза необратимой утраты функции жизненно важного органа или части тела с непосредственной или потенциальной угрозой жизни больного (например, угроза развития гангрены кишки при кишечной непроходимости).
Инфаркт миокарда в анамнезе. У больных с недавно перенесенным трансмуральным инфарктом миокарда плановую операцию следует по возможности отложить на 3 мес, поскольку частота повторного инфаркта в течение этого срока достигает 40%. А летальность при повторном инфаркте миокарда необычайно высока и достигает 50%.
Прием пищи и прекращение курения. За исключением неотложных и отчасти срочных хирургических вмешательств, при всех других операциях необходимо по крайней мере 6-часовое воздержание от приема пищи и 2-часовое воздержание от приема жидкости для предупреждения легочных осложнений, обусловленных опасностью регургитации и аспирации при введение в наркоз.
Курить следует прекратить не позднее чем в день операции. Это кратковременное воздержание от курения позволяет прежде всего уменьшить периоперационные гипоксические осложнения, вызываемым оксидом углерода (СО). Вследствие высокого сродства оксида углерода к гемоглобину образуется карбоксигемоглобин СОНb (у заядлых курильшиков доля этого соединения гемоглобина достигает 20%, который уже не участвует в транспорте кислорода. Период полураспада карбоксигемоглобина равен 8 ч, поэтому воздержание от курения приводит к восстановлению кислородотранспортной функции гемоглобина. На повышенную гиперреактивность бронхов, наблюдаемую у курильщиков, кратковременное воздержание от курения не влияет.
Реактивность бронхов может восстановиться лишь при более длительном (не менее 4 нед.) воздержании от курения.
