Междолевой гнойный плеврит и медиастинальное осумкование. Осумкованные диафрагмальные гнойные плевриты
Междолевой гнойный плеврит обычно развивается из интерлобита. Для него характерны боль в межреберьях соответствующей стороны груди, общее тяжелое состояние с высокой температурой. Перкуссией иногда определяется узкая полоса притупления, идущая от угла лопатки к передней подмышечной линии (Ю. Ф. Домбровская).
Типичными для междолевых осумкований считаются тени чечевицевидной (линзовидной) формы с симметричными двояковыпуклыми контурами. Междолевые осумкования приходится дифференцировать с уплотнениями при циррозах и ателектазах, особенно средней доли («синдром средней доли»). Медиастинальное осумкование может занимать всю медиастинальную плевральную щель или ее отдельные участки.
Рентгенологическое отображение зависит от размера и локализации выпота, от проникновения в соседние плевральные щели—реберную, междолевую, диафрагмальную. Ткань может быть треугольной, полуовальной, в виде полосы, с четкими контурами. Она сливается со срединной тенью или примыкает к ней как дополнительная патологическая тень. Тень тесно связана со средостением и четко отграничена на стороне легких. Она реже локализуется в верхних отделах средостения.
Различают передний, задний, верхний и нижний медиастинальные плевриты. Диагностика их весьма трудна. Характерны высокая температура, боль в груди, высокий лейкоцитоз. Перкуторно всегда удается выявить притупление параллельно с грудиной в виде полосы.
В отдельных случаях на стороне заболевания отмечено сужение глазной щели и зрачка (синдром Горнера) вследствие сдавления выпотом пограничного симпатического ствола.
Осумкованные диафрагмальные гнойные плевриты при рентгенологическом исследовании выявляются как полуовальные или треугольные тени, примыкающие широким основанием к куполу диафрагмы. Подвижность диафрагмы ограничена, купол расположен высоко. Картина может симулировать местное выбухание диафрагмы при ее ограниченной релаксации или высокое расположение диафрагмы, если выпот покрывает всю ее поверхность. Пневмоперитонеум или раздувание желудка воздухом или газом позволяют выявить нижний контур диафрагмы, над которым видна тень выпота, а еще выше — нижний край легкого (В. Фридкин).
Плевральные шварты и сращения видны как затемнения легочного поля — от еле улавливаемого понижения прозрачности до отчетливых теней в местах касательного (тангенциального) расположения к ходу рентгеновых лучей. Такое же затемнение наблюдается и при изменениях легких. Диагноз шварт подтверждается наличием плевродиафрагмальных сращений. Контуры плевральных шварт неровные, их тени продолжаются в линейные тени междолевых шварт.
При плевро-диафрагмальных сращениях отмечаются изменения положения диафрагмы, ее формы, контуров и подвижности, деформация или полное исчезновение синусов.
Рентгенологическое исследование у маленьких детей нередко не обнаруживает экссудата. Поэтому С. Д. Терновский рекомендовал рентгенологические данные оценивать в зависимости от клинической картины, а в случаях сомнения обязательно производить пункцию плевральной полости.
При пневмонии тупость менее интенсивна и притупление не столь обширное, как при эмпиеме. Начало пневмонии обычно более бурное. Диагностика затрудняется в атипичных случаях пневмоний, особенно осложненных экссудативной реакцией плевры. Обычно пневмоническая инфильтрация легкого преобладает над парапневмоиическим (во время пневмонии) выпотом. Появление выпота можно предполагать, если при наличии пневмонии в нижних отделах тупости ослабевают голосовое дрожание и дыхание, появляется смещение средостения. Следует учесть, что при пневмонии, даже тотальной, средостение не смещено. В сомнительных случаях показана диагностическая пункция плевральной полости.
