Острый разлитой гнойный плеврит. Диагностика гнойного плеврита у детей
Первичными считают плевриты, возникающие независимо от заболевания легкого, вторичными — осложняющие пневмонии или гнойники легкого. При развившемся гнойном плеврите их различить часто невозможно. Соотношение первичных и вторичных гнойных плевритов приблизительно 1:9 (С. Д. Терновский). Однако и в этих случаях не всегда возможно исключить предшествовавшее заболевание легкого.
В применении как к взрослым, так и к детям удобна классификация, предложенная В. И. Колесовым.
В недавнем прошлом резко преобладали пневмококки (от 61,4% случаев по В. А. Кружкову и 63% случаев по Т. П. Краснобаеву до 75—80% случаев по М. С. Маслову), реже обнаруживались стрептококки (в 15—18% по М. С. Маслову). еще реже — стафилококки, в отдельных случаях — другие возбудители. Благодаря применению сульфаниламидных препаратов типа сульфидина (с 1939 г.) и антибиотиков (с 1944 г.) резко снизилась в первую очередь частота пневмококковых эмпием. Частота стафилококковых эмпием вновь увеличилась по мере нарастания резистентности возбудителей к антибиотикам.
Гнойный плеврит у детей встречается: острый разлитой, осумкованный, плащевидный, междолевой и медиастинальный (Ю. Ф. Домбров-ская). При каждой из этих форм симптомы значительно различаются, течение заболевания разное. Поэтому, по данным М. А. Скворцова, гнойный плеврит при жизни ребенка нередко не распознавался.
Острый разлитой гнойный плеврит — наиболее типичная форма клинического течения.
Жалобы ребенка зависят от его возраста, интеллекта, контакта с окружающими. Онп выясняются опросом как самого ребенка, так и ухаживающих за ним лиц. Следует учесть, что ребенок не может точно определить и локализовать свои ощущения, поэтому нередко его указания ошибочны (С. Д. Терновокий).
Отмечаются боли в боку, иногда в животе на стороне заболевания, обычно более резкие в начале заболевания.
Легкие и плевра иннервируются сегментами D2-9, C3-4 (—8), I ветвью тройничного нерва. Поэтому при их заболевании боли могут ощущаться даже до сегмента D12, в точке Мак Бурнея, вызвать положительный симптом поясничной мышцы, рефлекторную рвоту, метеоризм, запор и т. п.
Кашель обычно сухой, короткий, сопровождает плеврит, к концу более мягкий.
Температура в начале заболевания высокая и постоянная, затем становится интермиттирующей: 37° утром, 39° и выше вечером.
Рвота не характерна для гнойного плеврита, однако может наблюдаться как в связи с кашлем, так и самостоятельно. С. Д. Терновский считал причиной рвоты при плеврите у маленьких детей смещение пищевода и возникающее при этом затруднение прохождения пищи.
При осмотре ребенка отмечают его бледность и похудание, одышку. Бледность может стать сероватой, нередко появляется цианоз. Ребенок лежит на больном боку, чтобы облегчить дыхание и уменьшить боль.
Обычно одышка и цианоз в последующие дни уменьшаются. Новое усиление их указывает на присоединение осложнений: пневмонии, пневмоторакса, перикардита, сердечно-сосудистой недостаточности.
На больной стороне заметны отставание дыхательных движений, сглаженность межреберных промежутков, иногда их расширение (при большом экссудате или присоединившемся пиопневмотораксе).
Н. Ф. Филатов и А. А. Кисель отмечали также отек подкожной клетчатки на больной стороне. В настоящее время, когда дети вовремя лечатся, этот симптом практически не встречается. Однако при пальпации нередко обнаруживается утолщение «кожной складки (наподобие симптома Л. П. Александрова).
Сердечный толчок смещен в здоровую сторону, разлитой. Заметна пульсация сосудов шеи. Голосовое дрожание у маленьких детей в отличие от взрослых трудно вызвать, поскольку дети олова произносят слабо и недостаточно низким голосом.