Перистальтика при перфорации полого органа у детей. Свободный газ в брюшной полости
Укорочение перкуторного звука в отлогих отделах живота. В отличие от взрослых больных, у которых данный симптом наблюдается в 25—50% случаев, у детей укорочение перкуторного звука бывает чрезвычайно редко. Нами этот симптом был диагностирован только у 1 ребенка.
Отсутствие или резкое снижение перистальтики — один из достоверных симптомов закрытого повреждения полых органов у детей. Полное отсутствие перистальтики отмечено нами у 35 детей, резкое снижение перистальтических шумов — у 27, и только у 8 детей перистальтика была сохранена.
По всей вероятности, отсутствие перистальтики при закрытых повреждениях кишечника у детей до 12 ч с момента травмы необходимо рассматривать как защитную рефлекторную реакцию организма, а в поздние — как результат развивающегося пареза кишечника.
Наличие свободного газа в брюшной полости, определяемого перкуторно и при рентгенологическом исследовании, многими авторами считается важным диагностическим признаком при разрывах кишечника. Однако этот симптом наблюдается не так часто. Попаданию воздуха в поддиафрагмальное пространство, по данным Б. С. Розанова и соавт. (1960), в значительной степени препятствует поперечная ободочная кишка, а также корень брыжейки.
Необходимо отметить, что в ряде случаев отсутствие печеночной тупости может симулировать раздутая газом толстая кишка. Приводим одно из таких наблюдений.
Сережа Ф., 10 лет, поступил в больницу 17/V 1990 г. через час после того, как был сбит автомашиной. Обстоятельства травмы не помнит. Состояние при поступлении тяжелое, бледен. В области правого подреберья имеется обширный участок загрязнения кожи — след ушиба.
Пальпация правой половины живота более болезненна, чем левой. Перистальтические шумы не прослушиваются.. При перкуссии брюшной полости значительный тимпанит. Симптом Блюмберга—Щеткина отрицательный. Притупления в отлогих местах живота. Пульс 80 в минуту, АД 110/70 мм рт. ст.
При рентгеноскопии брюшной полости данных за наличие свободного газа в брюшной полости нет, отмечается раздутый толстый кишечник. Дальнейшее динамическое наблюдение позволило снять диагноз повреждения полых органов брюшной полости.
По данным Г. А. Зедгенидзе, Л. Д. Линденбратена (1963), S. Jakobson, R. Carter (1951), A. J. Donovan, W. E. Hagen (1966), повреждение передней стенки двенадцатиперстной кишки с одновременным нарушением целости покрывающего ее заднего листка брюшины в ряде случаев приводит к появлению свободного газа в брюшной полости. Разрыв ее задней стенки чаще сопровождается распространением газа в забрюшинном пространстве, где он локализуется над правой почкой или же распространяется вверх и вниз по ходу межфасциальных влагалищ. При рентгенологическом исследовании у этих больных теряется четкость или совсем исчезают контуры правой почки и поясничной мышцы.
При пальцевом исследовании через прямую кишку, по данным Е. Kelemen (1964), удается определить наличие забрюшинной эмфиземы, свидетельствующей о разрыве забрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки.
Рентгенологические находки свободного газа в брюшной полости чрезвычайно редки, особенно у детей. Так, из 70 оперированных нами больных с закрытыми изолированными и комбинированными повреждениями полых органов при рентгеноскопии брюшной полости ни в одном случае не был обнаружен свободный газ. Только у 1 ребенка определялось снижение подвижности правого купола диафрагмы.
Единичные положительные результаты, полученные как у взрослых больных (Никитина А. П., 1942; Керимова Е. С, 1963; S. Jacobson, R. Carter, 1951), так и у детей (Баиров Г. А., Кущ Н. Л., 1975), не позволяют считать рентгенологическое исследование брюшной полости ребенка (если обнаружен свободный газ) решающим в дальнейшей тактике врача.
