Напряжение мышц брюшной стенки у детей. Болезненность брюшной стенки
Напряжение мышц брюшной стенки развивается как защитная реакция организма.
При разрывах селезенки, по данным ряда хирургов, наиболее часто (от 65 до 89%) напряжение мышц передней брюшной стенки возникает в. области левого подреберья или в левой половине живота. Кох (цит. по А. П. Истоминой) считал этот признак настолько характерным для закрытого повреждения селезенки, что наличие этого симптома должно являться абсолютным показанием для операции. А. А. Бельц (1935), Т. Denneky (1961) и ряд других авторов более сдержанно оценивают диагностическую значимость этого симптома.
В своих наблюдениях они чаще наблюдали напряжение мышц всего живота. Так, Т. Denneky и соавт. (1938) определяли этот симптом у 62 больных (75%) с повреждением селезенки, причем разлитое напряжение было у 35, напряжение в левом верхнем квадранте — у 4 и правом нижнем квадранте — у 1 больного. А. П. Истомина (1929) сообщила о 2 наблюдавшихся ею больных, когда упорно державшееся напряжение мышц брюшной стенки вследствие травмы вынудило ее прибегнуть к лапаротомии, однако во время операции не было обнаружено никаких повреждений органов брюшной полости.
При закрытых повреждениях печени напряжение мышц передней брюшной стенки часто наблюдается в области правого подреберья или в верхнем отделе. С. М. Луценко (1958) считает, что при разрывах печени напряжение мышц живота чаще всего определяется при травмах тех ее участков, которые ближе расположены к передней брюшной стенке, и крайне редко обнаруживается у больных с разрывами купола или задней поверхности печени.
Защитное напряжение мышц живота мы отметили у 191 больного (у 138 с разрывами селезенки, у 46 — печени и у 7 с повреждением поджелудочной железы).
Степень напряжения брюшных мышц была различной. Так, при сочетанных разрывах селезенки напряжение мышц передней брюшной стенки было выражено нерезко. При изолированных ее повреждениях на фоне общего разлитого напряжения чаще наблюдалось более выраженное напряжение мышц в области левого подреберья. Следует подчеркнуть, что резкое защитное напряжение в виде «доскообразного» живота не характерно для изолированных повреждений печени и селезенки и скорее свидетельствует о повреждении поджелудочной железы или полого органа.
У детей с изолированными травмами печени и селезенки на первый план выступает локальное напряжение мышц области левого или правого подреберья, определяемое в первые часы после травмы. У больных с травмой поджелудочной железы напряжение носит чаще всего разлитой характер.
В группе больных с сочетанными и комбинированными повреждениями наиболее часто наблюдалось напряжение всей брюшной стенки. У детей (21 ребенок), которые имели закрытые повреждения паренхиматозных органов в сочетании с тяжелой комбинированной черепно-мозговой травмой, защитное напряжение мышц отсутствовало. Наряду с установлением степени и локализации напряжения мышц живота пальпаторно удается обнаружить и ряд других симптомов.
Болезненность брюшной стенки. По сводной статистике, болезненность во время пальпации при закрытой травме паренхиматозных органов у взрослых больных встречается в 80—98% случаев. У детей младшего возраста болезненность носит разлитой характер. В ряде наблюдений определить ее практически не удавалось, особенно если больные поступали в состоянии шока.
В зависимости от вида повреждения паренхиматозных органов у детей мы отметили следующие локализации болезненности при пальпации.
Имеется прямо пропорциональная зависимость локализации болезненности от вида повреждения паренхиматозного органа, т. е. выявлена та же закономерность, что и при оценке симптома напряжения мышц живота. Иногда при пальпации живота определяется резкая болезненность при отсутствии напряжения мышц передней брюшной стенки. Этот признак, описанный Куленкампфом как симптом, патогномоничный для внутрибрюшного кровотечения, в частности при разрывах печени и селезенки, наблюдался нами у 1 ребенка с разрывом печени и у 9 детей с разрывом селезенки.