Далее, применявшиеся способы прощупывания, которое считалось наиболее ценным в этом отношении методом, были настолько несовершенны, что у многих клиницистов даже создалось ложное представление что нормальную печень и при этом не дислоцированную, прощупать вовсе не удается (Яновский, Quincke, Schmidt и Ltithje, Seifert и пр.).
Не много помогло в этом отношении введение в клиническую практику рентгеновского исследования, так как оно, давая точное представление об истинном положении верхней границы печени и о конфигурации ее, очень редко, только при наполненных газами colon и желудке, представляло возможность судить о местонахождении и конфигурации нижнепереднего края.
И только в самое последнее время (10-15 лет) благодаря усовершенствованию методов перкуссии (Schwellenwertspercussion Goldscheider'a, изолированной перкуссии одним пальцем Образцова), применению новых правильных приемов прощупывания (Образцов, Ewald) и введению газа (02 или N) в брюшную полость перед рентгеновским исследованием печени (способы Goetze и Rautenberg'a), мы получили, наконец, в клинике возможность определять точно в большинстве случаев как морфологические свойства печени, так равным образом и ее положение. Эти способы надо признать наиболее ценными для диагностики заболеваний печени.
Что касается осмотра и выслушивания, то они имеют второстепенное значение.
Инспекция дает только результаты в том случае, когда печень резко увеличена и обезображена или же значительно опущена. Нормальная печень не видна при осмотре; только при крайних степенях истощения и при вялом брюшном прессе у многорожавших женщин, когда она к тому же опущена, бывает возможно видеть через тонкие брюшные стенки контур печени и ее нижний край.
Однако, если печень резко увеличена (застойная печень, цирроз Наnot, сифилитическая печень, эхинококк, нарыв и пр.), в особенности у исхудавших субъектов, иногда бывает заметно выпячивание в правом подреберьи и в подложечной области соответственно с нижней границей печени; бывают видны и бугры на передневерхней ее поверхности (нарыв, эхинококк, метостатический рак, обезображенная сифилитическая печень, долька Riedel'я). В этих случаях удается видеть дыхательные экскурсии ее нижнего края.
В случаях резкого застоя в печени при существовании значительной недостаточности трехстворки иногда бывает возможным видеть также систолическую пульсацию печени, зависящую от набухания органа каждый раз во время поступления обратной венозной волны из правого сердца.
Если нормальная печень в редких, исключительных случаях бывает все-таки видна, то нормальный желчный пузырь даже и в этих случаях не бывает заметен. Только при увеличении желчного пузыря, которое мы встречаем при камнях, водянке, эмпиэме, особенно у исхудавших субъектов при небольшом метеоризме, он вырисовывается на поверхности брюшной стенки, и тогда мы отчетливо видим его респираторные экскурсии.
Особенно ценным для диагностики является видимый желчный пузырь, если он бывает заметен у больного с интенсивной, иногда черной желтухой, тянущейся много недель. В большинстве случаев дело идет о новообразовании, развившемся около ductus choledochus (cancer duodeni, carcinoma papillae Vateri, cancer capitis pancreatis) и реже о закупорке камнем общего протока—симптом Courvoisier.
Что касается аускультации печени, то при аневризмах a. hepaticae и при ангиокаверономах бывает возможно выслушать дующий систолический шум, при циррозах—своеобразный тихий, венозный шум, в редких случаях эхинококка—шум от дрожания гидатид, а при воспалении глисоновой капсулы и отложении фибринозного эксудата на печени (perihepatitis)—не только выслушать, но и прощупать рукой шум трения, напоминающий плевральный аффрикт.
Указанными сравнительно редкими случаями и исчерпывается значение осмотра и выслушивания для диагностики заболеваний печени.
Несравненно большие результаты дает перкуссия.
