Трепанация у детей. Техника трепанации черепа у детей
Помимо стандартного предоперационного осмотра необходимо оценить неврологический статус.
• Уровень сознания.
• Симптомы внутричерепной гипертензии.
• Очаговая неврологическая симптоматика (параличи черепных нервов, бульбарные расстройства и т. д.).
Бульбарные расстройства могут привести к аспирации желудочного содержимого и аспирационному пневмониту, особенно у грудных детей и детей младшего возраста.
Некоторые неврологические заболевания могут быть взаимосвязаны с соматическими заболеваниями:
• Гидроцефалия после кровоизлияния в желудочки, требующая вентрикулоперитонеального шунтирования, у маловесных недоношенных детей часто сочетается с бронхолегочной дисплазией. Эти дети часто нуждаются в ингаляции кислорода, а после операции — в продленной ИВЛ.
• Абсцесс мозга может быть обусловлен врожденным пороком сердца или сочетаться с серповидноклеточной анемией.
• Врожденные аномалии спинного мозга часто сочетаются с мочевой инфекцией и поражением почек.
• У больных с позвоночной расщелиной или менингомиелоцеле высок риск аллергии к латексу.
При повышенном ВЧД нельзя включать в премедикацию средства, угнетающие активность ЦНС, поскольку они усугубляют внутричерепную гипертензию и замедляют пробуждение после анестезии.
Если внутричерепной гипертензии нет, то допускается включение в премедикацию седативных препаратов. Атропин и другие препараты, подавляющие слюноотделение, в последнее время применяют редко.
Возможна в/в или ингаляционная вводная анестезия. Очень важно не допустить существенного повышения ВЧД. Спокойная ингаляционная вводная анестезия предпочтительнее, чем безжалостные попытки установить любой ценой венозный катетер плачущему ребенку.
Подъем АД, обусловленный ларингоскопией и интубацией трахеи, может быть ослаблен введением короткодействующих наркотических анальгетиков (фентанил или алфентанил) или же достижением достаточной глубины анестезии. Эффективным способом предотвращения подъема АД является введение лидокаина в дозе 1,5 мг/кг в/в за 3 м и 11 до интубации трахеи.
У нейрохирургических больных часто используют неперегибающиеся армированные эндотрахеальные трубки. Во время операции доступ к эндотрахеальной трубке затруднен, поэтому очень важно надежно ее закрепить. Фиксирующие трубку тесемки должны быть сделаны из водонепроницаемого материала, чтобы попадание слюны или других жидкостей не ослабило их в ходе операции.
Для миорелаксации используют любой из недеполяризующих миорелаксантов последнего поколения. Суксаметония хлорид применяют редко.
Часто прибегают к многокомпонентной сбалансированной анестезии. Используют комбинацию наркотического анальгетика (фентанил), низких, меньше 1 МАК, концентраций ингаляционного анестетика (изофлуран или севофлуран) и миорелаксанта. Проводят принудительную ИВЛ. При высоком риске воздушной эмболии закись азота противопоказана.
У детей старшего возраста проводят тотальную в/в анестезию пропофолом и короткодействующим наркотическим анальгетиком (ремифентанил).
Вмешательства на головном мозге не вызывают особенно сильной ноцицептивной стимуляции и поэтому не требуют достижения глубокой анестезии. Вместе с тем выделяют несколько весьма болезненных этапов:
• Установка шипов головодержателя жесткой фиксации.
• Разрез кожи. Здесь болевая импульсация может быть предотвращена предварительной инфильтрацией операционного поля местными анестетиками.
• Вскрытие твердой мозговой оболочки.
• Ушивание раны.
На этих этапах может потребоваться дополнительное введение наркотических анальгетиков.
К гипервентиляции прибегают только в случае резкого повышения ВЧД или высокой исходной внутричерепной гипертензии. Очень важно постоянно обмениваться с хирургом информацией о ходе операции. Многие анестезиологи допускают снижение температуры ядра до 35°С, считая, что гипотермия обеспечивает защиту мозга.
Применение фуросемида, маннитола, глюкокортикоидов и антибиотиков регламентируется принятыми на местах стандартами лечения и руководствами.
Методику управляемой артериальной гипотонии у детей практически не применяют. Недопустима артериальная гипертония, обусловленная недостаточной глубиной анестезии. Даже при достаточной глубине анестезии манипуляции в области ствола мозга могут спровоцировать повышение АД, о чем следует немедленно известить хирурга.
