Операции при гипоспадии у детей. Орхипексия и операции на почке ребенка
Гипоспадия — это проксимальное вентральное смещение наружного отверстия мочеиспускательного канала. Существует несколько форм гипоспадии, от очень легких до тяжелых. Сопутствующие тяжелые пороки развития нехарактерны. Разработано множество методов хирургической коррекции гипоспадии. При грубых дефектах для реконструкции иногда требуется пластический материал, в качестве которого может быть использована слизистая щек. Легкие формы гипоспадии оперируют амбулаторно. Функция почек при этом пороке развития не страдает.
• Обычно ребенок дышит самостоятельно через ларингеальную маску.
• Для обезболивания применяют сакральную анестезию; дополнительное назначение клонидина продлевает ее эффект.
• Если в качестве пластического материала используют слизистую щек, показана интубация трахеи и ИВЛ. Для хирурга удобнее назотрахеальная интубация, но допускается и оротрахеальная интубация трубкой Ринга—Адэра—Элуина; ее сдвигают к углу рта. Рекомендуется тампонада ротоглотки, так как возможно кровотечение в полость рта. Для остановки кровотечения и устранения послеоперационной боли применяют местный анестетик в сочетании с адреналином.
• Дополнительно для обезболивания назначают парацетамол и диклофенак.
• Проводят профилактическую антибактериальную терапию.
Орхипексия
Выполняют при истинном крипторхизме. При одномоментной орхипексии вскрывают паховый канал и делают небольшой разрез на мошонке. Яичко, находящееся в паховом канале, низводят и фиксируют к тканям мошонки. Если яичко расположено в брюшной полости, для уточнения его местоположения может потребоваться лапароскопия. Тогда орхипексию проводят в два этапа. На первом этапе брюшную полость вскрывают нижним поперечным разрезом, находят яичко и перемещают его в паховую область. На втором этапе, спустя некоторое время, яичко низводят в мошонку (двухэтапная операция Фаулера—Стивенса).
• Одномоментную орхипексию проводят при самостоятельном дыхании через ларингеальную маску.
• Для обезболивания при односторонней орхипексии обычно применяют блокаду подвздошно-пахового нерва. Она не охватывает чувствительные нервы мошонки, однако клинического значения это почти не имеет. Для двусторонней орхипексии чаще используют сакральную анестезию.
• Для первого этапа операции Фаулера—Стивенса и лапароскопии требуется интубация трахеи и ИВЛ.
К большим урологическим операциям у детей относятся:
• Пиелопластика.
• Нефрэктомия или резекция почки.
• Уретероцистонеостомия.
• Реконструкция мочевого пузыря при его экстрофии.
• Пластика мочевого пузыря (цистопластика) и аппендиковезикостомия (операция Митрофанова).
• Удаление нефробластомы (опухоли Вильмса).
• Пластические операции на наружных половых органах.
• Трансплантация почки.
Цель пиелопластики — устранить обструкцию лоханочно-мочеточникового сегмента. Обычно это односторонняя патология, не нарушающая функцию почек. До недавнего времени проводили преимущественно открытую пиелопластику, в положении больного на боку с подложенным валиком. Сейчас в некоторых клиниках выполняют эндоскопическую пиелопластику.
Нефрэктомию или резекцию почки проводят при гидронефрозе, а также для удаления нефункционирующей почки или ее части. Все чаще эти операции выполняют с помощью эндоскопической техники.
Подготовка к операции на почке ребенка:
• Интубация трахеи и ИВЛ.
• Пиелопластика и нефрэктомия редко осложняются кровотечением, при резекции почки риск выше.
• Остается спорным вопрос о наиболее эффективном обезболивании после открытых операций. Одни специалисты рекомендуют наркотические анальгетики, другие — эпидуральную анальгезию. Эффект дают оба метода.
• Для устранения боли после лапароскопических операций используют инфильтрационную или инфильтрационно-проводниковую анестезию с последующим назначением ненаркотических анальгетиков в сочетании либо с кодеином, либо с инфузией морфина, управляемой ребенком (если он способен овладеть методикой) или медицинской сестрой.
