Трахеостомия у детей. Стоматологические операции у детей
Показания:
- пороки развития верхних дыхательных путей, например выраженные ретрогнатия и микрогнатия, синдромы Робена и Тричера Коллинза;
- хроническое заболевание легких, которое требует длительной ИВЛ;
- подскладочный стеноз;
- парез голосовых складок;
- ларингомаляция;
- обструкция дыхательных путей, например вследствие папилломатоза;
- большие операции на голове и шее, например реконструктивные челюстно-лицевые операции.
У детей трахеостомическое отверстие формируют на уровне второго-третьего хряща трахеи. Применяют трахеостомические трубки разных конструкций и размеров.
Под местной анестезией трахеостомию можно провести лишь в редких случаях.
По возможности следует проводить интубацию трахеи, но если она затруднена или невозможна, используют:
- лицевую маску;
- носовые канюли;
- ларингеальную маску.
Для профилактики послеоперационной боли применяют инфильтрационную анестезию. В зависимости от клинической ситуации либо поддерживают самостоятельное дыхание, либо проводят ИВЛ. Ингаляционный анестетик сочетают либо с кислородом, либо с кислородом и воздухом, но перед переходом на вентиляцию через трахеостому дают чистый кислород и не используют закись азота. После установки трахеостомической канюли необходимо убедиться, что бронхи проходимы, легкие вентилируются свободно и капнограф регистрирует характерную кривую концентрации углекислого газа в выдыхаемом воздухе.
Трахеостомия угрожает такими осложнениями, как:
- кровотечение;
- инфекция;
- пневмоторакс (после операции показана рентгенография грудной клетки);
- смещение трахеостомической трубки или ее выпадение;
- закупорка трубки слизью (необходимо увлажнять вдыхаемую газовую смесь);
- разрастание грануляционной ткани вокруг трахеостомического отверстия;
- стеноз трахеи;
- смерть (менее 1% в год).
Стоматологические операции у детей
Стоматологические вмешательства у детей обычно проводят под местной анестезией. Согласно последним рекомендациям, операции, требующие общей анестезии, следует проводить только в тех лечебных учреждениях, где могут быть обеспечены экстренная помощь и быстрый перевод в отделение реанимации. Учитывая беспокойство населения Великобритании в связи с гибелью пятерых детей (в период с 1996 по 1999 г.) во время стоматологических вмешательств под общей анестезией, Министерство здравоохранения Великобритании в своем последнем докладе предписывает:
• Применять общую анестезию строго по показаниям. В их отсутствие использовать местную анестезию или седацию.
• Максимально использовать дополнительные методы уменьшения боли и тревожности.
• Общую анестезию применять только в тех лечебных учреждениях, где будут обеспечены экстренная помощь и быстрый перевод в отделение реанимации.
• Для проведения анестезии при стоматологических вмешательствах, как и прочих специальных видов анестезии, нужны соответствующие опыт и навыки; всегда наготове должно быть необходимое оборудование; у анестезиолога должны быть квалифицированные помощники.
Общая анестезия может потребоваться при удалении зубов (кариес, травма, ортодонтическое лечение), при операциях по поводу кист и при установке пломб с лечебными прокладками. Кроме того, общая анестезия показана детям, которые, находясь в сознании, не будут выполнять команды врача в силу возраста, физического или психологического состояния либо из-за трудностей с обучением.
Некоторые важные моменты стоматологических вмешательств у детей:
- необходимо обеспечить доступ хирургам к полости рта или дыхательным путям ребенка;
- велика вероятность аспирации крови, фрагментов тканей, выпавших зубов, поэтому всегда тампонируют ротоглотку;
- для обезболивания, как правило, достаточно ненаркотических анальгетиков и проводниковой анестезии (ее проводит хирург); при обширных операциях назначают фентанил;
- велика вероятность тошноты и рвоты после операции.
Большинство больных в тот же день отпускают домой, анестезию у них проводят в соответствии с правилами, принятыми для дневного стационара.
При удалении молочных зубов можно использовать ларингеальную или лицевую маску, а также носовые канюли. При обширных операциях на нескольких квадрантах ротовой полости целесообразна назотрахеальная интубация. Если назотрахеальная интубация противопоказана (например, при коагулопатии, узких носовых ходах, фарингопластике в анамнезе), ее, как правило, можно заменить оротрахеальной интубацией трубкой Ринга—Адэра—Элуина; трубку закрепляют в углу рта.
