Фибринолитики при ДВС синдроме. Экстракорпоральная детоксикация в лечении ДВС синдрома
При преобладании у больных массивных тромбоэмболических осложнений и тяжелых нарушений функций органов-мишеней ишемического характера оправдано применение тромболитической терапии. В этих целях используются препараты стрептокиназа, урокиназа и другие. Однако установлено, что уже к концу первых суток лечения наступает угнетение (истощение) системы плазминоген-плазмин. В связи с этим для достижения тромболитического эффекта и профилактики осложнений необходима трансфузия СЗП и прерывистое введение небольших доз тромболитиков под контролем уровня плазминогена. Это позволяет избежать дефицита плазминогена и усилить тромболитический эффект. Обычно вводится 400-600 мл СЗП с гепарином (5000-10 000 ЕД), после чего в/в капельно инфузируется стрептокиназа (или другие препараты) в дозе 500 000 ЕД. В последующем, каждому введению тромболитиков обязательно предшествует лабораторный контроль и трансфузия СЗП.
Целесообразность применения фибринолитических препаратов еще не получила окончательного подтверждения. Некоторые клиницисты считают, что тромболитики не должны применяться для лечения ДВС, так как при острых формах синдрома они усиливают геморрагический синдром, а в случаях хронического течения синдрома активаторы фибринолиза оказывают чрезмерное действие.
Применение фибринолитиков показано при массивных тромбозах, повторяющихся тромбоэмболических эпизодах, которые возможны при редко встречающемся тромбоэмболическом варианте ДВС.
Экстракорпоральная детоксикация в лечении ДВС синдрома
Одним из важных компонентов комплексной терапии ДВС и сопровождающей его полиорганной недостаточности являются методы экстракорпоральной детоксикации.
Плазмаферез, проводимый на фоне медикаментозной терапии, позволяет удалить активаторы гемостаза, продукты паракоагуляции, активизированные факторы крови и тем самым осуществить коррекцию гипокоагуляции. За счет элиминации микротромбов, микроагрегатов клеток крови- циркулирующих иммунных комплексов, крупномолекулярных соединений деблокируется микроциркуляторное русло, снижается активность процессов гиперкоагуляции. Выраженный дезинтоксикационный эффект плазмафереза связан с удалением из циркуляции эндотоксинов, провоспалительных цитокинов олигопептидов средней молекулярной массы, билирубина, азотистых метаболитов, лизосомальных протеаз- При проведении плазмафереза восстанавливается белково-синтетическая функция печени. Использование обменного плазмафереза при краш-синдроме в первые сутки после декомпрессии позволяет элиминировать из циркуляции миоглобин и тем самым препятствовать развитию ОПН.
Известно, что условием эффективности плазмообмена является выполнение следующих принципов:
• плазмаферез необходимо проводить в максимально ранние сроки ДВС;
• достаточная интенсивность плазмообмена — эксфузия не менее 50 % ОЦП за одну процедуру;
• обязательная трансфузия СЗП в объеме, адекватном удаленной плазме.
Трансфузия донорской плазмы, как сказано выше, позволяет восполнить дефицит компонентов системы гемостаза, а также предотвратить развитие гипопротеинемии и иммунодефицита.
Цитаферез — удаление эритроцитов, тромбоцитов и их агрегатов — необходим пациентам с рецидивирующими и хроническими формами ДВС, сопровождающимися долиглобулией, эритремией, тромбоцитозом и синдромом гипервязкости.
Сформировавшаяся ОПН является показанием для проведения гемофильтрации и гемодиализа. Детоксикация крови при вено-венозной или артериовенозной гемофильтрации осуществляется за счет конвективного транспорта токсических веществ через высокопорозную мембрану, обладающую выраженной гидравлической проницаемостью. При этом нормализуется рН крови, осмолярность плазмы, элиминируются низко- и среднемолекулярные токсины, фактор некроза опухоли (TNF), интерлейкин-1. Замещение удаленной жидкости осуществляется специальным сбалансированным электролитным раствором, который смешивается с кровью и поступает в русло больного.
Гемофильтрацию успешно применяют при остром дистресс-синдроме. За счет удаления медиаторов, вызывающих повышение проницаемости капилляров легких, уменьшается объем жидкости в интерстиции, улучшается кислородтранспортная функция крови. Длительная, в течение 2—3 суток, гемофильтрация имеет выраженный терапевтический эффект. Ее необходимо выполнять как можно в более ранние сроки ДВС-синдрома..
Методы экстракорпоральной детоксикации и плазмообмен повышают эффективность как самого лечения ДВС-синдрома так и заболеваний-триггеров, что позволяет снизить летальность. Все вышесказанное позволяет считать методы эфферентной медицины одними из основных способов терапии больных с ДВС-синдромом.
