Плазмаферез в экстренной хирургии. Заместительная терапия при плазмаферезе
При диссеминированном внутрисосудистом свертывании раннее начало плазмафереза также немаловажно — оно позволяет в ряде случаев предупредить развитие полиорганной дисфункции. Выраженная клиническая картина гипокоагуляционного кровотечения и неэффективность проводимых медикаментозных и трансфузионных мероприятий должны стать показанием к началу ПФ, даже если получить биохимические данные не представляется возможным. Включение ПФ в схему лечения больных с Д ВС эффективно только в первые 6-12ч.
Второй особенностью плазмафереза при неотложных состояниях является интенсивность процедуры. Методика предусматривает массивное одномоментное плазмозамещение. Оптимальным является удаление за одну процедуру одного объема циркулирующей плазмы, определенного на момент первичного осмотра пациента с учетом исходного гематокрита. Кратность процедур определяется в соответствии с состоянием пациента, степенью эндогенной интокскации и темпами ее нарастания. Так, при массивном остром внутрисосудистом гемолизе необходимо удалить до 2-3 ОЦП. При ДВС, РПС, СДС и СПС для достижения необходимого клинического эффекта, как правило, бывает достаточно плазмозамещения в объеме одного ОЦП. При полиорганной дисфункции обычно выполняются 3—4 процедуры ПФ с суммарным плазмозамещением 1,5—2 ОЦП. Эффективность проводимых ЭК мероприятий оценивается на основании клинических и лабораторных данных.
Плазмаферез при всех неотложных состояниях носит характер плазмообмена, поэтому замещение удаленного объема плазмы выполняется в соотношении 1:1 свежезамороженной донорской или растворами альбумина. Использование СЗП — единственный способ поддержания гомеостаза при больших плазмопотерях.
Свежезамороженная плазма содержит в естественном соотношении различные белки, факторы свертывающей и противо-свертывающей систем, в том числе антитромбин III, протеин С, иммуноглобулины, фракции комплемента и другие составляющие гуморального иммунитета. Переливание свежезамороженной плазмы позволяет достичь нормокоагуляции и справиться с гипокоагуляционными кровотечениями, поддержать необходимый уровень иммунных факторов и предупредить развитие инфекционных осложнений.
Проведение сеансов обменного плазмафереза наиболее целесообразно с использованием современных фракционаторов крови непрерывного или прерывистого действия, мембранных или гравитационных. Использование аппаратного ПФ позволяет ускорить выполнение процедуры и избежать многих неприятностей, возможных при попытке удалить у тяжелого больного большие объемы плазмы дискретным способом. При выборе аппаратуры наиболее современными позициями являются использование фильтрационного плазмафереза, выполняемого на аппаратах типа ДДМ 08 (Fresenius), предназначенных одновременно для целого комплекса методов заместительной почечной терапии, а также фракционаторов крови «одноигольного принципа действия», позволяющих проводить не только удаление плазмы, но и заместительную терапию через тот же венозный доступ, например, MCS+ фирмы HaeMonetics. При отсутствии современных сепараторов крови ПФ может выполняться любым доступным способом при соблюдении условий объема удаляемой плазмы и характера плазмозамещения.
При соблюдении всех перечисленных положений плазмаферез при неотложных состояниях в хирургической клинике эффективен в 70—90 % случаев, что позволяет существенно улучшить результаты лечения крайне тяжелой категории пациентов.
Видео настройка и запуск автоматического аппарата для плазмафереза (на примере NGL XJC 2000)
