Мезентериальный венозный тромбоз. Основные моменты мезентеральной ишемии.
В редких случаях в кишке возникает окклюзия венозного кровотока. Клиническая картина совершенно неспецифична, боли в животе и различные гас-троинтестинальные симптомы могут длиться несколько дней, пока не появляются явные признаки несостоятельности кишечника и симптомы раздражения брюшины.
Мезентериальный венозный тромбоз может быть идиопатическим (т.е. врач упорно игнорирует лежащую в его основе причину), но чаще обусловлен гиперкоагуляцией (вследствие истинной полицитемии) или замедлением портального кровотока вследствие цирроза печени.
Типичная ситуация: многие подобные пациенты сначала поступают в терапевтический стационар, консультация хирурга проводится слишком поздно и в результате оперировать приходится уже по поводу нежизнеспособной кишки.
Раннее КТ-исследование с контрастным усилением помогает своевременно установить диагноз мезентерального венозного тромбоза, избежать операции и улучшить исходы лечения.
При наличии указанных находок и отсутствии перитонеальных симптомов системная антикоагулянтная терапия гепарином может привести к спонтанному разрешению тромбоза. Эффективность применения системного тромболи-зиса неясна. Сохраняющаяся перитонеальная симптоматика служит показанием к вмешательству. Обычно на операции находят некоторое количество серозно-геморрагического выпота; тонкая кишка утолщена, отечна, синюшна, но без явных признаков нежизнеспособности и выраженной демаркации. Пульсация брыжеечных артерий отчетливая, но одновременно хорошо видны тромбированные брыжеечные вены.
Необходимо резецировать пострадавшую кишку, а далее вы можете анастомозировать кишку либо воздержаться от анастомоза или рассматривать возможность ревизионной лапаротомии, т.е. поступать так, как обсуждалось при рассмотрении артериальной эмболии. Преимущества дополнительной венозной тромбэктомии, проповедуемой некоторыми хирургами, как и интраоперационного тромболизиса, весьма спорны.
Основные моменты мезентеральной ишемии
Следует признать, что высокий уровень летальности при острой мезентериальной ишемии в большинстве цивилизованных стран не оправдан. Почему так происходит? Потому что хирурги не склонны делать следующее. • Заподозрить ишемию до того, как развилась гангрена кишки. • Предусмотреть диагностическую (лечебную) ангиографию.
• Улучшить кишечное кровообращение во время операции.
• Экстериоризировать оставляемую кишку или выполнить ревизионную релапаротомию.
Если вы хотите, чтобы больные выживали в этих тяжелейших ситуациях — будьте агрессивны.
Невозможно более мириться с дальнейшем возрастанием уровня летальности и осложнений при острой мезентериальной ишемии!