Компонентная терапия при острой кровопотере. Оптимальный гематокрит
Известно, что при различном объеме острой кровопотери на первый план выступает дефицит определенных компонентов крови. Говоря иначе, на каждой стадии гиповолемии недостаток этих компонентов приобретает критическое значение. В этой связи показания к назначению плазмозаменителей и компонентов крови необходимо определять в соответствии с классификацией выраженности гиповолемии.
У исходно здоровых субъектов потеря менее 15 % ОЦК может быть полностью компенсирована за счет внутренних резервов — активации симпато-адреналовой системы, перехода жидкости из внесосудистого во внутрисосудистое пространство, поступления альбумина и эритроцитов из естественных депо организма.
Кровопотеря, достигающая 30 %, обычно сопровождается снижением сердечного выброса и артериального давления. В этих случаях восполнение дефицита ОЦК осуществляют синтетическими коллоидными растворами, а дефицит жидкости в интерстициальном пространстве восполняют кристаллоидными растворами.
При кровопотере от 30 до 40 % наблюдается критическое снижение гемоглобина и гематокрита крови, поэтому наряду с вышеперечисленными мероприятиями необходимо назначение эритроцитарной массы или цельной крови.
Потеря от 40 до 60 % циркулирующей крови приводит к гипоальбуминемии и снижению КОД плазмы. При концентрации сывороточного альбумина ниже 2,5 г/л показана инфузия растворов человеческого альбумина.
При значительной кровопотере, превышающей 60 %, возникает дефицит факторов свертывания и падение содержания тромбоцитов крови до критического уровня. Помимо указанных выше мероприятий пациентам показано переливание свежезамороженной плазмы, криопреципитата, антитромбина-III, фибриногена и тромбоцитарной массы. У пациентов данной категории оправдана трансфузия свежезаготовленной (сроком до 12 ч) цельной крови. При значительной кровопотере назначают апротинин (трасилол), который помимо активации функционального состояния тромбоцитов оказывает стабилизирующее влияние на альвеоло-капиллярную мембрану легких, что снижает риск развития острого респираторного дистресс-синдрома.
Оптимальный гематокрит
Большинство исследователей считают, что при условии адекватного восполнения объема циркулирующей плазмы допустимыми являются значения гематокрита крови в пределах 30—35 %. Наблюдаемое при этом снижение содержания кислорода в артериальной крови должно компенсироваться за счет адекватного возрастания сердечного выброса и улучшения микроциркуляции.
С нашей точки зрения, более корректно ориентироваться на показатель эффективного (кислородпереносящего) гемоглобина, поскольку показатель гематокрита представляет собой сумму всех фракций гемоглобина (в том числе и дисгемоглобинов).
Критерием адекватности компенсации снижения гемоглобина в крови являются нормальные значения артериального транспорта кислорода. Совершенно очевидно, что данная компенсация может быть обеспечена при условии сохранных функциональных резервов миокарда. При ограниченном кардиорес-пираторном резерве (например, у пациентов с атеросклеротиче-ским и постинфарктным кардиосклерозом, у кардиохирургиче-ских больных) необходима индивидуальная оценка реакции кровообращения и его кислородтранспортной функции на низкое содержание гемоглобина в крови.
Исследования, проведенные у больных, оперированных на открытом сердце, показали, что возможны различные варианты изменения кислородтранспортной функции кровообращения в ответ на одинаковую степень снижения гемоглобина крови. Нами были выделены три группы больных с одинаковой степенью снижения гемоглобина крови (в среднем до 100 г/л) при нормоволемической гемодилюции.
Больные исследуемых групп не различались по основным показателям гемодинамики — артериальному и центральному венозному давлению, ЧСС и давлениям наполнения желудочков сердца, что свидетельствовало об адекватном восполнении ОЦК. Не было также различий в показателях оксигенации артериальной крови (Ра02, НbO2 и концентрации кислорода). Средние значения полученных показателей сравнивали с таковыми у пациентов, имевших неосложненное течение послеоперационного периода, которые были приняты за 100 %. Снижение Нb привело к возрастанию сердечного индекса в среднем на 35 %, при этом показатели артериального транспорта кислорода и адекватности тканевой оксигенации существенно не отличались от таковых в контрольной группе. Полученные данные свидетельствуют об адекватном кардиореспираторном резерве и допустимости намеренной нормоволемической гемодилюции в данной группе пациентов.
По сравнению с контрольной, во 2-й группе обнаружена тенденция к увеличению СИ в среднем на 12 % и уменьшению Т02 на 13 %, однако различия этих показателей были статистически недостоверны. Экстракция кислорода была увеличена в среднем на 26 % (р > 0,05), а показатель лактата артериальной крови существенно не отличался от нормы. Следовательно, у больныхданной группы компенсация низкой кислородной емкости крови обеспечивалась в основном за счет возрастания тканевой экстракции кислорода. Можно считать, что при таком варианте нормоволемическая гемодилюция допустима, однако данные пациенты требуют более тщательного мониторинга кислородного статуса организма.
Интересные данные были получены у пациентов 3-й группы. При отсутствии достоверных различий в значениях СВ и Т02, по сравнению с контрольной группой, наблюдались крайне высокие показатели коэффициента тканевой экстракции кислорода — 183 % и содержания лактата в артериальной крови — 180 % от нормы. Объяснить столь выраженную недостаточность тканевой оксигенации у пациентов 3-й группы можно повышенной потребностью в кислороде. У кардиохирургических больных чаще всего это может быть связано с длительным или неадекватным искусственным кровообращением или предшествующими нарушениями гемодинамики. Подобные ситуации нередки и в общеклинической практике. Например, при травматическом или геморрагическом шоке восполнение кровопотери до относительно нормальных значений гемодинамических показателей и рекомендуемого уровня гематокрита крови в пределах 30-35 % не всегда свидетельствует о полном благополучии в кислородном статусе организма. Чем больше кровопотеря и продолжительнее состояние шока, тем больше «кислородная задолженность». В подобных случаях необходимо делать выбор между применением инотропных средств в целях повышения сердечного выброса или гемотрансфузией. Поскольку у пациентов со сниженным кардиореспираторным резервом возможность трансфузии крови в быстром темпе ограничена, начинают терапию с инфузии симпатомиметиков (добутамина или допамина), а затем производят переливание эритроцитарной массы. В подобных случаях важное значение имеет мониторинг показателей гемодинамики, транспорта кислорода и его эффективности.
На основании вышеизложенного можно сделать несколько важных заключений:
• При восполнении дефицита ОЦК или проведении намеренной нормоволемической гемодилюции целесообразно ориентироваться в большей степени не на показатель гематокрита, а на концентрацию эффективного гемоглобина крови. Значения этих параметров определяют индивидуально для каждого пациента.
• Основным компенсаторным механизмом при снижении гемоглобина крови является увеличение сердечного выброса, а при отсутствии резервов увеличения производительности сердца — повышение тканевой экстракции кислорода (либо их комбинация).
• Гемодилюция применима прежде всего у больных с сохранными компенсаторными возможностями. В случаях значительного увеличения потребности в кислороде, а также при несостоятельности компенсаторных влияний или угрозе их срыва в зависимости от клинической ситуации необходимо решать вопрос о гемотрансфузии либо использовании кардиотонических препаратов.
