Снижение объема плазмы является основной причиной гиповолемичекого шока. В некоторых случаях нарушения тканевой оксигенации могут быть обусловлены сочетанием абсолютной и относительной гиповолемии. Снижение объема плазмы приводит к снижению конечно-диастолического объема левого желудочка, что сопровождается падением ударного выброса. До определенного момента за счет активации симпатической нервной системы, приводящей к тахикардии и вазоконстрикции, артериальное давление и СВ поддерживаются на удовлетворительном уровне, однако при истощении компенсаторных механизмов происходит резкое падение гемодинамики.
Клинические проявления гиповолемического шока зависят от степени дефицита ОЦК. При первой степени, когда кровопотеря не превышает 15 %, обычно наблюдается беспокойство больного, тахикардия и незначительное повышение шокового индекса.
Потеря 15—30 % ОЦК (II степень) может сопровождаться двигательным беспокойством и агрессивностью больного, бледностью кожных покровов, нарастанием тахикардии, снижением диастолического АД и возрастанием шокового индекса до 2 норм. Появляются признаки нарушения периферической микроциркуляции — при сжатии пальцев руки их цвет восстанавливается более чем через 2 с. При этом темп мочеотделения снижается до 20—30 мл/ч.
При потере 30—40 % ОЦК (III степень) нарастают проявления нарушения сознания, беспокойство и агрессивность сменяются заторможенностью и сонливостью. Снижается как систолическое, так и диастолическое АД. Нарастает тахикардия, появляется одышка, темп мочеотделения прогрессивно падает.
Потеря более чем 40 % ОЦК (IV степень) приводит к выраженной артериальной гипотензии, заторможенности, спутанности или отсутствию сознания. Кожные покровы приобретают бледно-серый цвет, конечности холодные, иногда наблюдается мраморная их окраска. Нарастают тахикардия, одышка, значения шокового индекса достигают трех норм, наблюдается оли-гурия или анурия.
Септический шок
В экспериментальных моделях эндотоксинового шока доказано, что причиной данного синдрома является депонирование крови в сосудистом русле, преимущественно в венозной системе. У пациентов с септическим шоком обычно наблюдается пониженное ЦВД на фоне нормального ОЦК, что может служить подтверждением экспериментальных данных.
У больных с тяжелым сепсисом очень часто возникает относительная гиповолемия, которая может приводить к развитию гипотензии и клинической картины септического шока. Этому способствует целый ряд факторов, среди которых недостаточное введение жидкости, большие потери ее в результате гипертермии, рвоты, диареи, выпот в брюшную полость у пациентов с перитонитом, а также генерализованное повышение проницаемости капилляров, приводящее к накоплению жидкости в интерстициальном пространстве.
Абсолютный или относительный дефицит внутрисосудистого объема крови сопровождается неадекватной производительностью сердца и тканевой перфузией.
Большинство исследований гемодинамики при септическом шоке, представленные в литературе, производились после проведения инфузионной терапии. В то же время есть работы, демонстрирующие, что до начала введения растворов среднее давление заклинивания в легочной артерии и СВ обычно находятся в районе нижней границы нормы. Гипердинамическое состояние, характеризующееся высоким СВ, обычно наблюдается после проведения мероприятий по восполнению ОЦК.
Возмещение дефицита жидкости является первостепенной задачей в лечении больных с септическим шоком. Это приводит к увеличению венозного возврата, СВ, коррекции артериальной гипотензии и олигурии.
Основная цель терапевтических мероприятий заключается в увеличении доставки кислорода. Как правило, у больных септическим шоком наблюдается повышенная потребность в кислороде. В связи с этим оптимальный сердечный выброс у них превышает общепринятые нормальные значения. Shoemaker и соавт. считают, что у пациентов с септическим шоком необходимо достигать гипердинамического состояния кровообращения, что удается приблизительно в 68 % случаев.
При проведении инфузионной терапии следует избегать избыточного введения жидкости, поскольку это может привести к нарушению оксигенирующей функции легких. В этой связи проведение тщательного мониторинга гемодинамики и кислородтранспортной функции, о котором говорилось в предыдущем разделе, также актуально и для данной категории больных.
До сих пор окончательно не решен вопрос о выборе инфузионных средств при септическом шоке. Коллоидные растворы позволяют поддерживать адекватное КОД плазмы крови, что способствует оптимизации ОЦК. Однако при увеличении проницаемости микрососудов не всегда удается удерживать градиент онкотического давления между внутрисосудистым и внесосудистым пространствами. Сторонники кристаллоидных растворов указывают, что в этом случае коллоидные растворы могут попадать в интерстициальное пространство легких, повышая там онкотическое давление и увеличивая накопление жидкости во внесосудистом секторе.
Важную роль в контроле за проведением инфузионной терапии играет мониторирование онкотически-гидростатического градиента по давлению. Разница между КОД плазмы крови и ДЗЛК ниже 8 мм рт. ст. обычно сопровождается выходом жидкости из внутрисосудистого в интерстициальный сектор.
Большинство авторов настаивают на необходимости мониторирования ДЗЛК и СВ при проведении инфузионной терапии у больных с септическим шоком. Это связано с отсутствием корреляции между ЦВД и ДЗЛК
Для определения оптимальных значений ДЗЛК пользуются объемной нагрузкой. При этом оценивают, при каком среднем давлении в легочных капиллярах наблюдаются значения СВ, достаточные для достижения адекватного транспорта кислорода. Обычно оптимальный сердечный выброс у этой категории больных наблюдается при значениях ДЗЛК, составляющих около 12 мм рт. ст.
У больных с септическим шоком нередко отмечаются нарушения функции правого желудочка сердца, которые связаны с поражением легких (пневмония, ОРДС). В этой связи мониторинг функционального состояния правого желудочка сердца у данной категории пациентов также актуален.
При низких СВ и АД могут использоваться симпатомиметики, однако их введение необходимо сочетать с адекватным восполнением ОЦК.
В ряде случаев у пациентов с септическим шоком наблюдается клиника сосудистой недостаточности, которая проявляется относительно нормальными или повышенными значениями СВ на фоне низкого среднего АД (в основном за счет диастолического АД). В такой ситуации оптимизации гемодинамики удается достичь на фоне инфузии вазопрессоров: норадреналина, мезатона, адреналина.
У пациентов с низкими функциональными резервами миокарда оправдано назначение добутамина или допамина.
