Грудная клетка, живот и таз совместно со спиной называются туловищем*. Эти области описаны последовательно далее в статьях на сайте вследствие их тесных анатомических взаимоотношений.
P.S. * В современной терминологии туловище как часть тела включает грудную клетку, грудь, живот, таз и спину.
Грудная полость — часть туловища выше диафрагмы. Она включает и защищает органы дыхания (легкие), кровообращения (сердце) и часть ЖКТ (пищевод) (рис. 1).
Рисунок 1. Органы верхнего отдела туловища.
Грудная клетка сообщается с шеей через верхнюю апертуру грудной клетки (вход в грудную клетку) и окружена диафрагмой в нижней апертуре грудной клетки (выход из грудной клетки). Ее стенками являются:
• сзади — 12 грудных позвонков;
• спереди — грудина;
• латерально — 12 пар ребер и их реберные хрящи.
Верхняя апертура грудной клетки имеет форму почки, изгибается книзу и кпереди и ограничена позади Th1, спереди — верхней границей рукоятки грудины и латерально — I ребром и реберным хрящом. Через нее проходят трахея и пищевод, а также крупные сосуды и нервы головы, шеи и верхних конечностей. Висцеральная плевра и верхушка каждого легкого расположены у латеральных краев верхней апертуры грудной клетки.
Нижняя апертура грудной клетки ограничена спереди реберными хрящами VII-X ребер, латерально — XI и XII ребрами и позади — Th12.
Живот располагается между грудной клеткой и тазом. Брюшная полость отделена от грудной полости диафрагмой и от полости таза — воображаемой линией на входе в таз. Брюшная полость (в широком смысле) продолжается в полость таза. Органы брюшной полости и полости таза разделяют части своих соответствующих полостей.
Брюшная полость содержит большую часть органов ЖКТ (желудок, тонкую кишку, печень, поджелудочную железу и часть толстой кишки), часть мочевыделительной системы (почки, мочеточники), селезенку, а также надпочечники. Она выстилается серозной оболочкой — брюшиной.
С описательной и диагностической целью передняя брюшная стенка подразделяется на секции с девятью отделами (рис. 2). Пупочный отдел, содержащий пупок, расположен в центре. Выше пупочного отдела расположен надчревный отдел, ниже — лобковый отдел. Латерально, сверху вниз, располагаются правое и левое подреберья, бока и паховые области.
Рисунок 2. Девять отделов брюшной полости.
Передняя брюшная стенка часто описывается в виде четырех квадрантов, опять с центром вокруг пупка (левый и правый верхние квадранты, левый и правый нижние квадранты)*.
P.S. * В Международной анатомической терминологии области живота имеют шесть частей: подреберье, или подреберная область; надчревье, или надчревная область (ямка); бок, или боковая область; пупок, или пупочная область; пах, или паховая область; подчревье, или паховая область.
Брюшная стенка поддерживается сзади пятью поясничными позвонками, ножками диафрагмы, большой и малой поясничными мышцами и квадратной мышцей поясницы.
Таз является частью туловища ниже и позади брюшной полости. Он включает нижнюю часть ЖКТ, мочевой пузырь, нижние отделы мочеточников, части мужских и женских репродуктивных органов.
Скелетный каркас таза представляет собой кольцо, сформированное крестцом, подвздошными и лобковыми костями. Этот костный пояс передает вес туловища к нижним конечностям через тазобедренный сустав.
Спина является задней частью туловища и включает кожу, мышцы спины, позвоночный столб, спинной мозг, а также сосудисто-нервные структуры.
а) Кости. Позвоночный столб простирается от основания черепа до копчика. Он защищает спинной мозг и поддерживает вес туловища, передавая его на таз и нижние конечности. Поскольку основная часть веса туловища расположена спереди, позвоночный столб поддерживается мышечными слоями, которые действуют как рычаги и мощные разгибатели и вращатели для поддержания стабильности и обеспечения возможности движений.
Существует 33 позвонка — 7 шейных, 12 грудных, 5 поясничных, 5 крестцовых и 4 копчиковых. Крестцовые и копчиковые позвонки срастаются, формируя крестец и копчик соответственно.
б) Мышцы. Мышцы туловища расположены на периферии грудной полости, брюшной полости, полости таза и спины и подразделяются на мышцы грудной стенки, спины, брюшные мышцы и мышечный каркас таза. Мышцы туловища:
в) Нервы. Иннервация туловища обеспечивается сегментарными спинномозговыми нервами, которые выходят из спинномозгового канала через межпозвонковые отверстия позвоночного столба (рис. 3). Задние и передние корешки каждого спинномозгового нерва комбинируются и переплетаются с образованием периферических нервов, которые обеспечивают чувствительную (рис. 4) и двигательную иннервацию структур, расположенных на периферии туловища.
Рисунок 3. Спинномозговые нервы, выходящие из спинномозгового канала.
Рисунок 4. Расположение кожных нервов на туловище (дерматомы).
Автономные нервы иннервируют внутренние структуры (сердце, легкие, ЖКТ). Точки иннервации, которые могут быть клинически значимыми у пациентов с выраженным повреждением или заболеванием с вовлечением нервной системы, включают:
• иннервацию спинномозговым нервом Th4 сосков;
• иннервацию спинномозговым нервом Th10 пупка;
• иннервацию подвздошно-паховым и подвздошноподчревным нервом (оба производные Th12) нижней передней брюшной стенки, паховых областей и переднего отдела мошонки.
Полость таза также содержит сегментарные спинномозговые нервы, однако в этом отделе они объединяются с формированием пояснично-крестцового нервного сплетения. Внутри таза это сплетение дает начало нервам, которые иннервируют всю полость таза, репродуктивные органы, гениталии, задний проход и все нижние конечности.
Как симпатическая, так и парасимпатическая части автономного отдела периферической нервной системы иннервируют туловище.
Симпатические преганглионарные нервные волокна покидают спинной мозг и проходят к ганглиям в нескольких сантиметрах от позвоночного столба, где они образуют синапсы с постганглионарными нервными волокнами. Постганглионарные нервные волокна, которые выходят из конкретного ганглия, образуют цепочку и связаны с нервными волокнами верхних и нижних ганглиев. Цепочка ганглиев формирует симпатический ствол, расположенный вдоль латеральных краев позвоночного столба. Симпатический ствол располагается от шеи до таза.
Он отдает симпатические нервные волокна, которые обычно идут вдоль других нервов и артерий к остальным частям тела. Симпатическая стимуляция увеличивает дыхательный и сердечный ритм, замедляет пищеварение и повышает тонус уретрального и заднепроходного сфинктеров.
Парасимпатические преганглионарные нервные волокна покидают спинной мозг и идут к ганглиям за пределами спинного мозга, где образуют синапсы с постганглионарными нервными волокнами, которые направляются к органу-мишени или отделу (как и симпатическая система). Парасимпатические ганглии расположены дальше от спинного мозга по сравнению с симпатическими, и, в отличие от симпатической системы, не распространяют волокна по всему туловищу.
Вместо этого парасимпатические волокна иннервируют отдельные органы грудной полости, брюшной полости, полости таза и ЖКТ. Исключением являются те парасимпатические волокна, которые иннервируют структуры на голове и шее (слезные железы). Парасимпатическая стимуляция снижает дыхательный и сердечный ритм, усиливает пищеварение, стимулирует секрецию желез и снижает тонус уретрального и заднепроходного сфинктеров.
г) Артерии. Кровь поступает из левого желудочка сердца в восходящую аорту, от которой отходят коронарные артерии, кровоснабжающие само сердце. На уровне второго реберного хряща аорта проникает в верхнее средостение, где формирует дугу аорты (рис. 5). Артерии, кровоснабжающие голову, шею и верхние конечности, — плечеголовной ствол, левая общая сонная и левая подключичная артерии ответвляются от ее верхней границы.
Рисунок 5. Основные артерии туловища.
Затем дуга аорты поворачивает налево и спускается в грудную полость в качестве грудной части аорты. Здесь она отдает висцеральные ветви к бронхам, пищеводу, диафрагме, а также париетальные ветви к стенке грудной полости (межреберные артерии).
Грудная аорта проходит сквозь диафрагму через аортальное отверстие на уровне Th12 и продолжается как брюшная аорта. От аортального отверстия на уровне Th12 до своего окончания на уровне L4, где она раздваивается с формированием общих подвздошных артерий, аорта отдает 9 ветвей. Три непарные висцеральные ветви являются основными артериями пищеварительного тракта:
• чревный ствол и 3 его ветви кровоснабжают органы передней кишки (нижний отдел пищевода, желудок, верхний отдел двенадцатиперстной кишки, печень, поджелудочную железу и селезенку);
• верхняя брыжеечная артерия и ее 5 ветвей кровоснабжают среднюю кишку (нижний отдел двенадцатиперстной кишки, оставшуюся часть тонкой кишки, а также проксимальную половину толстой кишки);
• нижняя брыжеечная артерия и 3 ее ветви кровоснабжают нижнюю кишку (дистальную часть толстой кишки до верхнего отдела прямой кишки).
Три парные (правая и левая) висцеральные ветви:
• средние надпочечниковые артерии к надпочечникам;
• почечные артерии к почкам;
• яичковые (у мужчин) и яичниковые (у женщин).
Три париетальные ветви:
• парные нижние диафрагмальные артерии к нижней стороне диафрагмы;
• поясничные артерии (обычно 4 пары) к задним брюшным мышцам;
• одиночная срединная крестцовая артерия, нисходящая по переднему отделу крестца к крестцовой зоне.
На уровне L4 брюшная аорта разделяется на левую и правую общие подвздошные артерии, которые спускаются в полость таза, где они делятся на наружную и внутреннюю ветви. Внутренняя позвоночная артерия кровоснабжает латеральный и задний отделы таза и ягодичную область, а наружная подвздошная артерия кровоснабжает переднюю и верхнюю части таза. Наружная подвздошная артерия покидает полость таза, проходя глубоко под паховой связкой, и продолжается как бедренная артерия, которая кровоснабжает всю нижнюю конечность.
д) Вены. Венозный отток от туловища осуществляется через правое предсердие сердца (рис. 6). В грудной полости венозный отток происходит по мелким межреберным венам, которые дренируют переднюю, латеральные и заднюю грудные стенки. Эти сосуды впадают в систему непарных вен (непарная, полунепарная и добавочная полунепарная вены) по внутренней поверхности задней грудной стенки. Непарная вена дренируется в верхнюю полую вену в верхнем отделе грудной полости.
Рисунок 6. Вены туловища.
Верхняя полая вена собирает кровь от верхнего отдела грудной полости, а также от головы и шеи и впадает в верхний отдел правого предсердия. Внутри грудной полости оксигенированная венозная кровь поступает от легких к сердцу через легочные вены. Сердце имеет систему коронарных вен, которые впадают в правое предсердие.
Нижняя полая вена впадает в нижний отдел правого предсердия и принимает кровь от нижнего отдела туловища, таза и от обеих нижних конечностей.
Воротная вена собирает кровь от органов брюшной полости, кровоснабжаемых ветвями чревного ствола, верхней и нижней брыжеечными артериями, которые кровоснабжают ЖКТ от нижнего отдела пищевода до прямой кишки. Воротная вена формируется из селезеночной и верхней брыжеечной вен. Венозная кровь в этих венах насыщена абсорбированными продуктами пищеварения и оттекает по воротной вене в печень, откуда короткие печеночные вены впадают в нижнюю полую вену.
е) Лимфатическая система. Лимфа от туловища оттекает в нескольких направлениях (рис. 7). Различают следующие группы лимфатических узлов:
• на местах расположения внутренних органов (например, селезенки, почек);
• вдоль внутригрудных, внутрибрюшных и внутритазовых поверхностей позвонков.
Рисунок 7. Лимфатические узлы туловища.
Лимфоотток от грудной полости осуществляется в группы лимфатических узлов в подмышечных впадинах, в среднем отделе средостения и в корнях каждого легкого.
Брюшная стенка имеет уникальный лимфатический дренаж: лимфа от отделов выше пупка оттекает к висцеральным лимфатическим узлам, тогда как лимфа от отделов ниже пупка оттекает к поверхностным паховым узлам. Внутренние структуры брюшной полости дренируются к лимфатическим узлам вдоль задней брюшной стенки.
Многие из этих групп расположены по ходу крупных артерий, каждая из них имеет название близлежащей структуры (пред- и постаортальные лимфатические узлы, поясничные лимфатические узлы, чревные лимфатические узлы). Этот принцип также правомерен для групп лимфатических узлов в полости таза (пресакральные лимфатические узлы).
Видео топография линий и областей живота (внешние ориентиры)
