Подзатылочная область представляет собой верхнюю часть заднего отдела шеи непосредственно под затылочной костью и глубже трапециевидной мышцы, ременной мышцы головы и полуостистой мышцы головы.
Подзатылочный треугольник содержит позвоночную артерию, подзатылочный нерв (С1), а также подзатылочное венозное сплетение. Скелетная поддержка для этого отдела предоставляется затылочной костью, атлантом (С1) и осевым позвонком (С2). Эти 3 костные структуры формируют атланто-затылочное и атланто-осевое сочленения. Данные суставы способствуют сгибанию, разгибанию и ротации головы.
а) Мышцы. Четыре мышцы подзатылочного отдела расположены глубоко по отношению к полуостистой мышце головы (рис. 1 и табл. 1). Три из этих мышц формируют границы подзатылочного треугольника:
• нижнелатеральная граница сформирована нижней косой мышцей головы;
• верхнелатеральная граница — верхней косой мышцей головы;
• верхнемедиальная граница — большой задней прямой мышцей головы.
Рисунок 1. Поверхностные и глубокие мышцы подзатылочной области. Они отрезаны для демонстрации задней ветви нерва С3.
Четвертая мышца — малая задняя прямая мышца головы — не принимает участия в формировании треугольника, однако она может наблюдаться непосредственно медиально по отношению к большой задней прямой мышце головы.
Основная функция этих мышц заключается в удержании головы в нейтральном положении, однако они также разгибают и ротируют голову.
Они иннервируются ветвями С1 (подзатылочный нерв).
б) Нервы. Задние ветви первых четырех шейных нервов (С1-С4) располагаются в подзатылочном отделе (см. рис. 1). Подзатылочный нерв (С1) проникает в подзатылочную область, прободая атланто-затылочную мембрану, и иннервирует все четыре подзатылочные мышцы.
Большой затылочный нерв (С2) проходит снизу от нижней косой мышцы головы и осуществляет чувствительную иннервацию кожи заднего отдела головы. Задние ветви С3 и С4 иннервируют верхние шейные мышцы, голову, а также кожу заднего отдела шеи.
в) Артерии. Структуры подзатылочного отдела кровоснабжаются ветвями позвоночной, затылочной артерий и глубокой артерии шеи.
Позвоночная артерия начинается от первого отдела подключичной артерии и идет вверх через поперечные отверстия C1-C4 к головному мозгу. Ее подзатылочная часть отдает мышечные ветви к каждой из подзатылочных мышц.
Затылочная артерия ответвляется от наружной сонной артерии. В подзатылочном отделе она располагается на верхней косой мышце головы и полуостистой мышце головы. В сопровождении большого затылочного нерва затылочная артерия прободает трапециевидную мышцу, восходит и делится на множество ветвей в коже заднего отдела головы.
Глубокая артерия шеи — ветвь реберно-шейного ствола — расположена в подзатылочном отделе глубже полуостистой мышцы головы. Здесь ветви глубокой артерии шеи анастомозируют с ветвями затылочной артерии.
г) Вены и лимфатические сосуды. Глубокие шейные вены дренируют подзатылочный отдел и расположены глубже полуостистой мышцы головы в пределах подзатылочного треугольника. Они анастомозируют с подзатылочным венозным сплетением, которое представляет собой часть позвоночной венозной системы, бесклапанной сети, анастомозирующей сверху с синусами твердой мозговой оболочки и внизу — с тазовыми венами.
На шее и в области позвоночного столба позвоночная венозная система анастомозирует с непарной и нижней полой венами. Поскольку данная венозная сеть не имеет клапанов, кровь может оттекать в обоих направлениях, обеспечивая маршрут для метастазирования злокачественных опухолей, эмболии и распространения инфекции.
Лимфатические сосуды из подзатылочного отдела впадают в затылочные и верхние шейные лимфатические узлы.
д) Клинические взаимосвязи:
1. Растяжение мышц шеи. Растяжение мышц шеи (хлыстовая травма шеи) возникает в результате ее переразгибания. Частая причина этого — автомобильная авария, при которой транспортное средство подвергается удару сзади.
В момент толчка может произойти чрезмерное разгибание шейных мышц, связок или других мягких тканей, что обычно и называется хлыстовой травмой шеи. Компрессия шейных нервных корешков (радикулопатия) как результат хлыстовых травм шеи может приводить к уникальным признакам и симптомам в зависимости от уровня повреждения (табл. 2).
Они, как правило, вызываются грыжей межпозвонкового диска шейных позвонков и часто спонтанно разрешаются.
После травмы головы обычно проводится рентгенография для исключения перелома или других серьезных повреждений шеи. Необходима консультация нейрохирурга, если подозреваются повреждение шейного межпозвонкового диска, перелом шейного отдела позвоночника или прочие серьезные травмы. Для многих пациентов с нетяжелыми травмами первоначальное лечение направлено на облегчение боли и применение нехирургических методик, таких как криотерапия и/или физиотерапия.
2. Переломы шейного отдела позвоночника. Шейный отдел позвоночника содержит 7 позвонков с сочленениями, которые позволяют шее совершать движения в различных плоскостях (сгибание, разгибание, латеральное сгибание и ротация). Переломы шейного отдела позвоночника происходят, когда сила, приложенная к шее, приводит к патологическим движениям, превышающим пределы мощности позвонков.
В шейном отделе позвоночника переломы С1 обычно являются вторичными по отношению к компрессионным переломам шейного отдела позвоночника, тогда как повреждения С2 обычно вторичны по отношению к переразгибанию. Перелом Джефферсона встречается наиболее часто и имеет как минимум 2 линии перелома в кольце С1 (рис. 2). Перелом Хангмана (рис. 3) Пациенты с переломами верхней части шейного отдела позвоночника зачастую жалуются после травмы на боль в спине.
Рисунок 2. Перелом позвонка С1 (Джефферсона)
Рисунок 3. Перелом через ножки позвонка С2 (Хангмана)
У некоторых нет никакого неврологического статуса, поскольку позвоночный канал на этом уровне достаточно широкий. Лечение направлено на стабилизацию шейного отдела позвоночника и может иногда быть проведено путем наружной фиксации с применением вытяжения за теменные бугры или путем открытого вправления и внутренней фиксации в операционной.
Более низкие переломы шейного отдела позвоночника лечатся аналогично. Грыжи межпозвонковых дисков и радикулопатия распространены при повреждении нижней части шейного отдела позвоночника (табл. 2). Большинство грыж шейных дисков разрешаются спонтанно.
Рисунок 4. Подзатылочная область — поверхностная анатомия. Вид сзади основания шеи молодого мужчины. Обратите внимание на выйную линию, визуализирующуюся в виде легкой тени, соединяющей уши.
Рисунок 5. Подзатылочная область — поверхностное препарирование. Вид сзади правого подзатылочного отдела. Ременная мышца головы, полуостистая мышца шеи, ременная мышца шеи и поперечная мышца были отсечены для демонстрации структур подзатылочного отдела.
Рисунок 6. Подзатылочная область — промежуточное препарирование. Вид сзади справа. Часть трапециевидной мышцы визуализируется в нижней части места препарирования, однако ременная и полуостистая мышцы были отсечены и удалены. Обратите внимание на позвоночную артерию, которая видна глубоко в месте препарирования.
Рисунок 7. Подзатылочная область — глубокое препарирование. Все кости и мягкие ткани левой стороны заднего отдела шеи были удалены, чтобы продемонстрировать спинной мозг и путь, по которому мелкие нервные корешки выходят из спинного мозга и объединяются для формирования спинномозговых нервов. Мышцы были сохранены для демонстрации анатомических взаимоотношений.
Рисунок 8. Подзатылочная область — фронтальное препарирование. Препарирование демонстрирует позвонки С1 и С2, а также зубовидный отросток. Представьте, каким образом голова будет ротироваться, если она поворачивается вокруг зуба.
Рисунок 9. Подзатылочная область — остеология 1. Вид сзади С1 (атланта) и С2 (осевого позвонка) с выделенными суставами. Обратите внимание на верхнюю поверхность С1, которая образует сочленения с затылочными костями черепа в атланто-затылочном сочленении, и на то, каким образом зуб С1 образует сустав с С1 в атланто-осевом соединении.
Рисунок 10. Подзатылочная область — остеология 2. Вид сзади с выделенными суставами во всех основных костных элементах (череп, С, и Сн). Обратите внимание, как атланто-затылочное сочленение было частично открыто для демонстрации относительного расположения большого затылочного отверстия.
Рисунок 11. Подзатылочная область — рентгенограмма (боковая проекция). Обратите внимание на положение зуба С2 непосредственно позади передней дуги атланта (С1). Спинной мозг располагается непосредственно позади зуба (С2). Также обратите внимание на локализацию затылочного выступа, который является верхней границей места прикрепления верхних мышц спины и шеи (полуостистая мышца головы, полуостистая мышца шеи), которые покрывают и защищают подзатылочную область.
Рисунок 12. Подзатылочная область — KT (аксиальная проекция). Этот срез сделан на уровне С1. Обратите внимание на то, каким широким является позвоночный канал (расположен позади зуба) на этом уровне.
Рисунок 13. Подзатылочная область — MPT (аксиальная проекция). Этот срез произведен на уровне затылочного мыщелка. Отметьте локализацию позвоночной артерии, которая находится глубоко в подзатылочном отделе.
Видео анатомия суставов, связок соединяющих позвоночник с черепом
