Спиной называют заднюю часть позвоночника, протяженностью от шеи до таза, включающую кожу, фасции, мышцы, позвоночный столб, спинной мозг и поддерживающие сосудисто-нервные структуры*.
P.S. * Спина — задняя поверхность туловища и шеи: вверху она включает выю (заднюю поверхность шеи) и достигает наружного затылочного выступа, снизу ограничена боковыми краями крестца, копчика и гребнями подвздошных костей, латерально — задней подмышечной линией.
а) Кости. Скелет спины формируется из позвоночного столба и заднего отдела грудной клетки. Позвоночный столб проходит от основания черепа вниз, к верхушке копчика. Он защищает спинной мозг, поддерживает вес туловища и передает этот вес на таз и нижние конечности.
Спина также поддерживается сзади множеством мощных мышц, которые прикрепляются к позвоночному столбу. Позвонки, их отростки и ребра являются местами прикрепления для мышц спины.
Пояснично-грудная фасция, так же как и выйная фасция в шейном отделе, представляет собой толстое нисходящее удлинение фасции и прикрепляется к каждому из остистых отростков позвонков ниже Th7, надостистым связкам, медиальному гребню крестца и ребрам. Она подразделяется на два слоя (передний и задний), поддерживается и обеспечивает точки прикрепления для глубоких мышц спины.
б) Мышцы. Мышцы спины (табл. 1) подразделяются на три группы**.
P.S. ** В отечественной литературе мышцы спины по происхождению и положению делят на две группы: поверхностные, включая мышцы плечевого пояса — трунконетальные и мышцы, прикрепляющиеся к ребрам и глубокие.
• Поверхностные наружные мышцы спины (трапециевидная мышца, длиннейшая мышца спины, мышца, поднимающая лопатку, и ромбовидная мышца, рис. 1) соединяют верхние конечности с позвоночником и контролируют движения ребер.
• Глубокие собственные мышцы спины (позадипозвоночные мышцы) поддерживают осанку и контролируют движения позвоночного столба и головы.
Рисунок 1. Поверхностные мышцы спины.
Рисунок 2. Промежуточный слой мышц спины.
Эти истинные (собственные) мышцы спины сгруппированы в соответствии со связью с поверхностью тела: поверхностный слой ременных мышц, промежуточный слой из мышц, выпрямляющих позвоночник (подвздошно-реберная, длиннейшая и остистая мышцы), а также глубокие поперечно-остистые мышцы (полуостистые, многораздельные мышцы и вращатели) (рис. 3).
Рисунок 3. Глубокие мышцы спины.
Ременные мышцы подразделяются на головную и шейную группы. Они начинаются от выйной связки и остистых отростков Th1-Th4 и прикрепляются к верхней выйной линии, сосцевидным отросткам и задним бугоркам поперечных отростков C2-C4. Данная группа мышц разгибает, латерально сгибает и ротирует голову и шею.
Промежуточная группа мышц, выпрямляющих позвоночник, формирует широкую массивную мышечную массу, которая прикрепляется к крестцу, подвздошному гребню таза, а также к поясничным остистым отросткам. Непосредственно ниже XII ребра группа разделяется на 3 части — подвздошно-реберную, длиннейшую и остистую мышцы (в направлении от латеральной стороны к медиальной).
Эти 3 части поднимаются и прикрепляются к остистым и поперечным отросткам более высоко расположенных позвонков, ребрам и заднему отделу основания черепа. Они разгибают позвоночный столб и голову и способствуют ротационным и латеральным движениям позвоночника.
Глубокие или поперечно-остистые мышцы расположены глубже мышц, выпрямляющих позвоночник, и проходят косо от поперечного отростка нижележащего позвонка к остистому отростку вышележащего позвонка. Они стабилизируют, разгибают и ротируют позвоночный столб и включают полуостистые мышцы (охватывают 4-6 сегментов), многораздельные мышцы (охватывают 3 сегмента) и мышцы-вращатели (охватывают 4-6 сегментов).
Глубокий слой также включает небольшую группу сегментарных мышц (межостистые межпоперечные и мышцы, поднимающие ребра), которые содействуют разгибанию и латеральному сгибанию позвоночного столба.
в) Нервы. Поверхностные собственные мышцы спины иннервируются ветвями плечевого сплетения, за исключением трапециевидной, которая иннервируется спинальной частью добавочного нерва [XI пара].
Промежуточные наружные мышцы спины иннервируются передними ветвями Th1-Th4 и Th9-Thl2.
Три слоя глубоких внутренних мышц спины иннервируются задними ветвями спинномозговых нервов.
г) Артерии. Шейный отдел спины кровоснабжается мышечными ветвями затылочной, восходящей шейной, позвоночной артерий и глубокой артерии шеи.
В грудную и поясничную мышцы спины кровь поступает от мышечных ветвей задней межреберной, подреберной и поясничной артерий.
Тазовый отдел спины кровоснабжается подвздошно-поясничной и латеральной крестцовой ветвями внутренней подвздошной артерии. Менингеальные и спинномозговые артерии также начинаются от этих сосудов.
д) Вены и лимфатические сосуды. Вены мышц спины впадают в позвоночное венозное сплетение, которое представляет собой группу вен, анастомозирующих с венозными синусами твердой мозговой оболочки и тазовыми венами. Данное венозное сплетение также анастомозирует с непарной веной и верхней и нижней полыми венами.
Позвоночное венозное сплетение представляет собой бесклапанную систему, позволяющую крови течь в любом направлении в зависимости от относительных изменений внутрибрюшного, внутригрудного и внутричерепного давления. Таким образом, инфекция, метастазы злокачественных опухолей и эмболы могут легко распространяться по сплетению и поражать или обтурировать любую его часть.
Лимфоотток от глубоких структур спины осуществляется лимфатическими сосудами, проходящими преимущественно параллельно венам. Лимфатические сосуды на шее впадают в передние, латеральные и глубокие шейные лимфатические узлы.
Лимфатические сосуды туловища выше пупка впадают в подмышечные лимфатические узлы, а лимфатические сосуды ниже пупка — в поверхностные паховые лимфатические узлы.
е) Клинические взаимосвязи. Мышечное напряжение в нижнем отделе спины. Мышечное напряжение в нижнем отделе спины является мелким повреждением мышц нижнего отдела, которое происходит в процессе чрезмерного разгибания мышц позвоночного столба и служит одной из наиболее распространенных причин обращения за неотложной медицинской помощью.
Спина может быть ослаблена из-за длительного бездействия, которое приводит к атрофии мышц спины и окружающих суставов. Тогда небольшое действие, такое как наклон или поворот с целью поднять что-либо с пола, может привести к мучительным болям в нижнем отделе спины. Боль описывается как резкая, пронизывающая или тупая в месте мышечного напряжения. Зачастую пациенты жалуются на мышечный спазм в вовлеченных мышечных группах.
Боль локализуется преимущественно вдоль спины, однако может иррадиировать в структуры ягодичной области и заднего отдела бедра. Если мышечное напряжение не сопровождается повреждением межпозвонкового диска, боль не иррадиирует вниз, к коленному суставу (см. гл. 26 для обсуждения грыж межпозвонковых дисков с неврологическими симптомами).
При исследовании боль обычно локализуется в поясничных околоостистых мышцах и пояснично-грудной фасции. Болезненность в пораженной области широко распространена и не сопровождается кровоподтеками или отеком расположенной над ним кожи. Коленный и ахиллов рефлексы в норме, чувствительность на обеих нижних конечностях сохранена.
Лечение мышечного напряжения в нижнем отделе спины обычно консервативное и включает назначение покоя с последующим медленным возвращением к нормальной повседневной деятельности. Лекарственные препараты и дополнительные методы физиотерапии обычно способствуют возвращению к нормальному для пациента режиму физических нагрузок в течение 6 мес.
Рисунок 4. Мышцы спины — поверхностная анатомия. Обратите внимание на выступы, образованные мышцами спины в состоянии, когда мышцы частично согнуты.
Рисунок 5. Мышцы спины — поверхностное препарирование 1. Обратите внимание, каким образом левая сторона трапециевидной мышцы и лопатка были приподняты для того, чтобы продемонстрировать дополнительные мышцы спины, которые расположены под ними.
Рисунок 6. Мышцы спины — поверхностное препарирование 2. Обе стороны спины были отпрепарированы для того, чтобы продемонстрировать мышцы-выпрямители позвоночника. Верхняя и нижняя задние зубчатые мышцы также визуализируются на левой стороне.
Рисунок 7. Мышцы спины — промежуточное препарирование 1. Поверхностные мышцы спины удалены, так же как и часть мышц-выпрямителей позвоночника на левой стороне, для демонстрации мышц, поднимающих ребра.
Рисунок 8. Мышцы спины — промежуточное препарирование 2. Поверхностные мышцы спины удалены, так же как и мышцы, покрывающие подзатылочную область, так что можно пронаблюдать взаимоотношения между подзатылочным отделом и мышцами спины.
Рисунок 9. Мышцы спины — остеология. Вид сзади элементов скелета с выделенными суставами, которые поддерживают мышцы спины.
Рисунок 10. Верхний отдел спины — рентгенограмма (переднезадняя проекция). Обратите внимание на грудные позвонки и ребра в соотношении с лопаткой и сравните с рис. 9. Переднезадняя и заднепередняя рентгенограммы рассматриваются спереди назад, что и представлено на этом снимке. Для получения рентгенограммы в переднезадней проекции рентгеновские лучи проецируются позади пациента на кассету, которая соприкасается с грудной клеткой пациента; структуры, прилежащие к кассете, выглядят очень близкими к естественному размеру, а отдаленные структуры выглядят больше. В переднезадних проекциях сердце, следовательно, выглядит намного больше (и менее четко), чем в заднепередней проекции.
Рисунок 12. Мышцы спины — MPT (аксиальная проекция). В данном случае на уровне среднего грудного позвонка отметьте, как близко мышцы спины прилегают к почкам.
