Грудная стенка и средостение — части грудной клетки. Грудная клетка имеет костный и хрящевой скелет и заключает основные органы дыхания и кровообращения. Двенадцать грудных позвонков образуют заднюю стенку грудной полости, 12 пар ребер с их реберными хрящами и межреберными мышцами — латеральные и переднелатеральные стенки.
По срединной линии грудина формирует переднюю стенку. Грудная клетка имеет приближенную к конической форму с относительно узким входом (верхняя апертура грудной клетки) и более широким выходом (нижняя апертура грудной клетки).
Грудная полость подразделяется на правую и левую плевральные полости и средостение* (рис. 1). Средостение ограничено спереди грудиной, сзади — позвоночным столбом. Дно средостения образовано диафрагмой. Сверху средостение сообщается со структурами шеи через верхнюю апертуру грудной клетки, которая формирует границу верхнего средостения.
P.S. * В современной литературе различают верхнее и нижнее средостение. Нижнее средостение подразделяется на переднее, среднее и заднее.
Рисунок 1. Подразделения средостения и их содержимое.
а) Мышцы. Мышцы грудной клетки (табл. 1) организованы в 3 слоя*:
• наружные межреберные мышцы (рис. 2) — формируют поверхностный слой и занимают 11 межреберных пространств; мышцы идут от бугорков ребер до реберно-хрящевых сочленений;
• внутренние межреберные мышцы — формируют средний слой и занимают 11 межреберных промежутков от края грудины до углов ребер;
• межреберные, подреберные и поперечные грудные мышцы, находящиеся в самой глубине, — образуют внутренний слой мышц грудной стенки.
P.S. * В отечественной литературе мышцы груди подразделяются на две группы: мышцы груди, прикрепляющиеся к верхней конечности, и соответственные мышцы груди (аутохтонные), образовавшиеся из вентральных частей миотомов и имеющие метамерное строение.
Рисунок 2. Мышцы грудной стенки.
Межреберные мышцы натягивают ребра, способствуя изменению легочного объема, что необходимо для дыхания, и помогают поддерживать ригидность грудной клетки.
Мышцы, поднимающие ребра, берут начало от поперечных отростков C7-Th11 и прикрепляются к наружной поверхности нижележащих ребер. Они иннервируются задними ветвями спинномозговых нервов и, как и следует из их названия, поднимают ребра.
б) Нервы. Передние ветви грудных спинномозговых нервов Th1-Th11 осуществляют перекрестную сегментарную иннервацию кожи и тканей грудной клетки. Спинномозговой нерв Th12 формирует подреберный нерв. Совместно данные нервы являются межреберными нервами.
Они проходят латеральнее места своего образования в спинном мозге в реберных бороздах каждого из ребер и продолжаются кпереди вокруг грудной клетки, располагаясь между внутренними и наиболее глубокими межреберными мышцами. Спереди они заканчиваются в виде кожных ветвей, которые иннервируют кожу грудной стенки.
в) Артерии. Внутренняя грудная артерия (рис. 3) — ветвь подключичной артерии. Она спускается по брюшной полости позади первых 6 реберных хрящей:
• кровоснабжает верхнюю часть передней грудной клетки;
• отдает передние межреберные артерии к первым 6 межреберным промежуткам;
• в VI межреберном промежутке делится на 2 терминальные ветви — верхнюю надчревную артерию, кровоснабжающую нижние межреберные промежутки и переднюю брюшную стенку, а также мышечно-диафрагмальную артерию, кровоснабжающую периферическую часть диафрагмы.
Два первых задних межреберных промежутка кровоснабжаются наивысшей межреберной артерией (ветвью реберно-шейного ствола подключичной артерии). Оставшиеся 9 задних межреберных промежутков кровоснабжаются задними межреберными артериями (ветвями грудной части аорты).
г) Вены и лимфатические сосуды. Система непарной вены представляет собой группу вен на передней поверхности грудных позвонков. Она собирает кровь от спины и стенок грудной и брюшной полостей (рис. 4). Конечными венами данной системы являются непарная, полунепарная и добавочная полунепарная вены.
Рисунок 4. Венозный и лимфатический опок от задней грудной стенки.
Непарная вена формируется из правой восходящей поясничной и правой подреберной вен, поднимается по заднему средостению к правой стороне грудных позвонков, образует дугу над корнем правого легкого и впадает в верхнюю полую вену. Притоками непарной вены являются правая наивысшая межреберная вена, правые 4-11 задние межреберные вены, а также полунепарная и/или добавочная полунепарная вены.
Полунепарная вена формируется из левой восходящей поясничной и подреберной вен. От места своего образования она поднимается по задней грудной стенке и изливается в непарную вену. По всему своему пути она собирает притоки от нижних задних межреберных, средостенных и пищеводных вен.
Добавочная полунепарная вена начинается в IV межреберном промежутке и поднимается по задней грудной стенке, собирая кровь от прилегающих межреберных промежутков, а также бронхиальных и средостенных вен. Она впадает в полунепарную или непарную вены.
Лимфоотток от грудной стенки осуществляется через грудной проток, который является самым крупным лимфатическим сосудом в организме и начинается в брюшной полости от цистерны грудного протока. Грудной проток поднимается по задней брюшной стенке, проходя через аортальное отверстие диафрагмы, где он располагается на правой стороне позвоночного столба между аортой и непарной веной на уровне Th12.
Спереди от Th5 грудной проток переходит на левую сторону задней грудной стенки и поднимается до уровня C7. На шее он проходит позади сонного влагалища и впадает в левый венозный угол (место соединения левой внутренней яремной и левой подключичной вен). Грудной проток собирает лимфу со всего тела, за исключением правой верхней конечности и правой половины лица и шеи, лимфоотток от которых осуществляется через правый лимфатический проток.
На правой стороне он впадает в правый венозный угол (место соединения правой внутренней яремной и правой подключичной вен).
д) Пищевод. Пищевод представляет собой узкую мышечную трубку, которая соединяет ротоглотку с желудком. Обычно он имеет длину 25-30 см и подразделяется на шейный, грудной и брюшной отделы.
е) Вегетативные нервы. Заднее средостение содержит два отдельных набора вегетативных нервов.
Первый набор вегетативных нервов состоит из большого, малого и низшего внутренностных нервов, которые ответвляются от симпатического ствола (совокупность нервов и ганглиев, которые выходят из спинного мозга на задней внутренней поверхности грудной клетки). Большой, малый и низший внутренностные нервы — преганглионарные ветви Th5-Th12 симпатических ганглиев.
Они проникают в брюшную полость и образуют синапсы с чревными, верхними брыжеечными и аортопочечными ганглиями соответственно. Симпатическая иннервация брюшной полости следует за кровеносными сосудами и регулирует перистальтику и сосудистый тонус.
Второй набор вегетативных нервов содержит блуждающие нервы [X пара] в грудной полости. Они несут парасимпатические преганглионарные волокна, которые образуют сердечное, легочное и пищеводное сплетения. Постганглионарные волокна из этих сплетений оканчиваются на кровеносных сосудах, проводящей системе сердца, пищеводе и стенках бронхов. Парасимпатическая иннервация регулирует тонус коронарных артерий, сердечный ритм, перистальтику пищевода и тонус мышц бронхов.
ж) Клинические взаимосвязи:
1. Переломы ребер. Любая избыточная сила, приложенная к грудной стенке, может вызвать перелом ребер, сопровождающийся чрезвычайной болезненностью при глубоком вдохе. При осмотре легкое давление, оказываемое на грудную клетку, вызывает очень болезненную реакцию (тест бочки). Дополнительно имеются болезненность и кровоподтек в месте перелома.
Большинство переломов ребер происходят в заднелатеральном отделе грудной стенки (рис. 5) и иногда могут визуализироваться на рентгенограмме грудной клетки. КТ может помочь в выявлении некоторых типов переломов ребер.
Рисунок 5. Переломы IX и X ребер.
Переломы I и II ребер требуют значительного усилия. Именно поэтому часто происходит дополнительное повреждение грудной клетки, которое необходимо немедленно лечить.
Переломы нижних ребер (Х-XII) также служат основанием для дальнейшего диагностического исследования (например, КТ), поскольку они сопровождаются высокой распространенностью повреждений печени и селезенки.
Лечение переломов ребер направлено на снижение боли посредством лекарственных препаратов. При очень сильной боли могут потребоваться госпитализация и дальнейшее наблюдение в стационаре.
Иногда сломанные ребра прокалывают плевру и легочную паренхиму, вызывая пневмоторакс. В этом случае необходимо введение внутригрудной трубки для предотвращения напряженного пневмоторакса и для облегчения восстановления легочной паренхимы. Трубка должна быть проведена через межреберные ткани, обычно по среднеключичной линии, и над верхушкой ребра для предотвращения ятрогенного повреждения сосудисто-нервных структур в борозде ребра у нижнего его края.
2. Перелом грудины. Перелом грудины (рис. 6) возникает в результате усилия, приложенного непосредственно к грудине, и сопровождается болью в груди с наличием или отсутствием подвижности грудины. Он не может визуализироваться на стандартных рентгенограммах в переднезадней проекции в связи с маскирующим эффектом позвоночного столба. Поэтому при подозрении на перелом грудины необходима рентгенография в боковой проекции.
Рисунок 6. Перелом грудины.
Перелом грудины требует больших усилий, что означает вероятное повреждение жизненно важных внутригрудных структур. Любой пациент с переломом грудины должен быть обследован для их исключения. Нестабильный перелом грудины может требовать хирургического лечения с использованием проволочных швов для стабилизации перелома.
Рисунок 7. Грудная клетка — поверхностная анатомия. Обратите внимание на отдельные ребра и на то, как они образуют форму грудной стенки.
Рисунок 8. Грудная стенка — поверхностное препарирование. Большая и малая грудные мышцы, а также передняя зубчатая мышца были отогнуты от грудной стенки. Обратите внимание на межреберные мышцы и внутреннюю грудную артерию.
Рисунок 9. Средостение — поверхностное препарирование. Передняя половина грудной клетки была удалена вместе с сердцем, легкими и частью пищевода, чтобы продемонстрировать ребра и структуры, визуализирующиеся вдоль задней грудной стенки, включая те, которые проходят через грудную клетку на пути от головы и шеи к брюшной полости. Обратите внимание на большой, малый и низший внутренностные нервы.
Рисунок 11. Грудная клетка и средостение—остеология. Переднелатеральный вид грудной клетки с выделенными суставами и средостением. Ребра соединены с грудиной посредством реберных хрящей. Этот препарат имеет натуральные реберные хрящи — это не пластичная реконструкция.
Рисунок 12. Грудная клетка и средостение — рентгенограмма (боковая проекция). Обратите внимание на диагональную ориентацию ребер в боковой проекции, а также на форму левой и правой частей диафрагмы. Грудные позвонки видны и могут оцениваться как аномалии на этой рентгенограмме в боковой проекции. Сердце визуализируется в виде серой зоны, расположенной непосредственно наддиафрагмальными куполами и в передней половине грудной полости.
Рисунок 13. Грудная клетка и средостение — КТ (аксиальная проекция). Отделы средостения хорошо определяются на КТ. Обратите внимание на мышцы, которые окружают и защищают грудную стенку. Это изображение было получено на уровне трахеи и плечелучевых стволов внутри верхнего средостения.
Рисунок 14. Грудная клетка и средостение — MPT (аксиальная проекция). Мышцы грудной стенки хорошо визуализируются на этом скане на уровне верхнего средостения.
Видео топографической анатомии и классификации отделов средостения
