Контрольные вопросы по чуме и другим иерсиниозам у пациентов в терапии
1. Офицер полиции Нью-Йорка, возраст — 45 лет, был доставлен в ОНМП с жалобами на лихорадку до 40 °C, усиливающийся кашель, одышку, спутанность сознания, тошноту и рвоту в течение последних 2 дней.
Пациент был экстренно интубирован в условиях ОНМП в связи с ОДН. На РОГК были выявлены плотные инфильтраты долей легких с обеих сторон. Мокрота с примесью крови; окрашивание по Граму выявило большое количество грамотрицательных палочек со слабым биполярным окрашиванием. Правильные действия на данном этапе включают все вышеперечисленные, за исключением следующих.
A. Начать лечение [гентамицин + ципрофлоксацин в/в].
B. Произвести забор образцов крови для микробиологического исследования и исследования на чувствительность к АБ.
C. Изолировать пациента с принятием мер защиты от воздушно-капельных инфекций.
D. Оповестить представителей службы инфекционного контроля, ООЗ и правоохранительных органов.
E. Предложить ХПр-меры сотрудникам ОНМП, проводившим интубацию пациента.
Ответ С. Указанный сценарий должен вызывать серьезную озабоченность в отношении биотерроризма. Несмотря на то что при лечении инфекций, приобретенных естественным путем, можно применять гентамицин в виде монотерапии, искусственно созданные штаммы могут быть сконструированы с заданной устойчивостью, таким образом, до определения чувствительности к АБ желательно применять комбинированную АБТ.
Легочная форма чумы распространяется воздушно-капельным путем, ее распространение может предупреждаться мерами по профилактике воздушно-капельного пути передачи инфекции; в мерах по предупреждению передачи инфекции по воздуху нет необходимости, такие меры могут затруднять уход за пациентом и его лечение, в особенности при выявлении дополнительных случаев заболевания.
Несмотря на то что подтвержденные случаи передачи возбудителя чумы от человека к человеку в США не наблюдались с 1925 г., незащищенный близкий контакт (на расстоянии <1,5 м) является фактором риска; в таких случаях, как правило, рекомендуется ХПр доксициклином внутрь.
2. Жительница Лос-Анджелеса, возраст — 34 года, была госпитализирована по поводу лихорадки и ИТШ. На второй день пребывания в МО посев образца крови, взятого при поступлении, показал рост Y. pestis.
При более тщательном повторном обследовании пациентки в правой подмышечной области был обнаружен крупный болезненный бубон. Диагноз бубонной чумы не был заподозрен, поскольку пациентка не сообщила о фактах выезда за пределы городской черты Лос-Анджелеса.
Дополнительный опрос пациентки позволил установить, что за 3 дня до начала заболевания пациентка разделывала дикого кролика, убитого на охоте и принесенного в дом ее мужем. Наряду с ручной обработкой тканей инфицированного дикого животного все перечисленные ниже факторы определены в США как факторы риска заражения чумой, за исключением одного из перечисленных. Какого именно?
A. Проживание в регионах, расположенных западнее 100-го меридиана западной долготы.
B. Разрешение собакам спать в постели.
C. Контактирование с больным животным семейства кошачьих.
D. Гибель грызунов на территории вокруг дома.
E. Неэффективное использование репеллентов против насекомых.
Ответ Е. Чума является эндемичным заболеванием в западных регионах США. По причинам, до конца не известным, заболевание не распространяется в регионах, расположенных восточнее ~100-го меридиана западной долготы. Результаты эпидемиологических исследований свидетельствуют, что разрешение собакам спать в постели является фактором риска, очевидно, вследствие повышения вероятности укусов инфицированными блохами.
В отличие от собак, которые относительно устойчивы к возбудителю чумы, у кошек отмечаются высокая восприимчивость и предрасположенность к инфекции, обусловленные поеданием грызунов. Эпизоотии чумы среди грызунов могут приводить к массовой гибели животных и обилию инфицированных крысиных блох, ориентированных на поиск других пищевых источников крови, включая человека. Несмотря на потенциальную полезность, применение репеллентов против насекомых не подтвердило способность предупреждать развитие инфекции у человека.
3. Ранее здоровый биолог, специализирующийся на исследовании дикой природы, возраст — 55 лет, был доставлен в ОНМП в Санта-Фе, штат Нью-Мехико, с жалобами на лихорадку, выраженную боль в области живота и стул с примесью крови в течение последних 4 дней. В ходе осмотра у пациента возникла рвота кровью и развился ОРДС. Пациент был госпитализирован, однако скончался в течение нескольких часов. Через 2 дня результаты посева крови, взятой у пациента при поступлении, выявили рост грамотрицательных палочек неустановленного вида.
Изолят культуры направили в три различные лаборатории, использующие автоматизированные системы идентификации таких микроорганизмов, как Acinetobacter lwoffii, Pseudomonas luteola, Yersinia pseudotuberculosis. Какое наиболее вероятное объяснение данной ситуации?
A. Лабораторное загрязнение.
B. Правильная идентификация возбудителя — Y. pseudotuberculosis.
C. Правильная идентификация возбудителя — Р. luteola.
D. Правильная идентификация возбудителя — A. Iwoffii.
E. Ни один из вышеперечисленных вариантов.
Ответ Е. Эпидемиологические и клинические характеристики убедительно свидетельствуют в пользу чумной септицемии и нехарактерны ни для одного из указанных других возбудителей. Вследствие отсутствия надежных биохимических профилей для патогена Y. pestis некоторые автоматизированные системы микробиологической идентификации могут ошибочно идентифицировать указанный микроорганизм, обычно как Y. pseudotuberculosis.
4. Какое из приведенных ниже утверждений в отношении первичной легочной формы чумы является ложным?
A. Источником заражения могут быть инфицированные представители семейства кошачьих.
B. В Северной Америке с 1924 г. не наблюдалось случаев передачи инфекции от человека к человеку.
C. Требуется изоляция пациентов с принятием мер по предупреждению передачи инфекции воздушнокапельным путем.
D. Развивается у ~3% пациентов с бубонной формой чумы.
E. Является вероятным проявлением преднамеренного выделения возбудителя во внешнюю среду.
Ответ D. В Северной Америке в большинстве случаев заражение первичной легочной формой чумы происходит от больных представителей семейства кошачьих. Последний случай передачи инфекции от человека к человеку был зарегистрирован в Лос-Анджелесе в 1924 г.; однако продолжают регистрироваться случаи заражения от инфицированных представителей семейства кошачьих.
Не допустить распространения инфекции от человека к человеку можно с помощью мер по предупреждению воздушно-капельного пути передачи инфекции. После бубонной формы чумы развивается вторичная, но не первичная пневмоническая форма чумы. Хотя распространение и заражение чумой может происходить различными путями, аэрозольное выделение во внешнюю среду, вызывающее развитие первичной пневмонической формы чумы, рассматривается в качестве наиболее вероятного и смертельно опасного механизма передачи.
5. Двое ранее ЗЛ, являющихся родными братьями, в возрасте 6 и 16 лет, были доставлены в МО их отцом. Оба мальчика предъявляют жалобы на лихорадку (38,9 °C) и боли в животе. Младший мальчик, 6 лет, сообщил о наличии диареи с примесью крови в кале, что было подтверждено его отцом. Старший мальчик отрицает наличие диареи, однако у него определяется слабовыраженная болезненность в правой подвздошной области с положительным симптомом раздражения брюшины.
При опросе относительно приема пищи отец указал, что несколькими днями ранее оба мальчика ели плохо прожаренное свиное мясо, когда ко дню зимнего солнцестояния был зажарен поросенок. Какая из нижеперечисленных селективных питательных сред является оптимальной для выделения наиболее вероятного возбудителя заболевания?
A. Агар Мак-Конки с сорбитом (SMAC).
B. Ксилозо-лизин-дезоксихолатный arap (агар XLD).
C. Агар с добавлением цефсулодина, иргасана и новобиоцина (CIN).
D. Пластинки с кровяным агаром для выделения Campylobacter (Campy-BAP).
Ответ С. Несмотря на то что многие патогены могут вызывать такие симптомы, как диарея с примесью крови в кале и боль в области живота, особенности клинической картины свидетельствуют в пользу инфекции, вызванной Yersinia enterocolitica. Указанные особенности включают связь с употреблением в пищу плохо прожаренного свиного мяса, смешанные клинические проявления в виде диареи с примесью крови в кале у младшего ребенка и мезаденита (псевдоаппендицита) у старшего ребенка, а также начало заболевания в зимнее время.
Агар SMAC является предпочтительной питательной средой для выделения Шига-токсина Escherichia coli О157:Н7, возбудителя классической клиники диареи с примесью крови в кале и незначительной или отсутствующей лихорадкой. Инфекции, вызванные патогенами Salmonella и Campylobacter, развиваются чаще в летние и осенние месяцы, оба заболевания обычно вызваны употреблением в пищу не свиного мяса, а таких продуктов, как говядина, яйца, сельскохозяйственная продукция и мясо птицы.
