Контрольные вопросы по бронхиальной астме - кратко с точки зрения терапии
1. 24-летняя женщина, всю жизнь не курящая, обращается к вам в связи с новым приступом одышки.
Это происходит во время восстановительной фазы аэробных упражнений, когда она зимой выходит на улицу из своего теплого отапливаемого дома в холодную сухую атмосферу, и на вечеринках, когда она ведет оживленную беседу. Вы подозреваете, что у нее БА. Какой элемент анамнеза был бы наиболее ценен для подтверждения ваших диагностических подозрений?
A. Семейный анамнез БА у ее матери.
B. Семейный анамнез БА у ее младшего брата.
C. Личный анамнез неоднократных обращений в ОНМП, когда ей было от 2 до 4 лет, по поводу одышки.
D. Диагноз БА, поставленный ее педиатром в возрасте 8 лет, по поводу которого она получала альбутерол и ингаляционное лечение глюкокортикоидами до 12 лет.
E. Ее профессия стюардессы авиакомпании.
Ответ D. Личная история БА в значительной степени предсказывает диагноз БА в более позднем возрасте. Довольно часто человек с диагностированной врачом БА, требующей лечения в детстве, «перерастает» свою БА в перипубертатный период, а затем БА возвращается позднее в его жизни.
Поэтому при рассмотрении вопроса о диагнозе БА у взрослого важно расспросить пациента о личном анамнезе БА. Ответ С неверен, потому что у многих детей, которые хрипят в раннем возрасте, БА никогда не развивается, поэтому выяснение этого раннего анамнеза жизни не помогает в ДД.
2. Для этой же пациентки, что и в вопросе 1, какой отдельный тест, который вы могли бы заказать, предоставил бы наиболее полезную информацию для подтверждения или опровержения этого диагноза?
A. ОАК с дифференцировкой.
B. Спирометрия до и после приема бронходилататора.
C. Абсолютное количество эозинофилов в крови.
D. Уровень IgE в сыворотке крови.
E. РОГК.
Ответ В. Астма характеризуется ОДП, которая проходит спонтанно или в результате лечения. Если ее спирометрическое исследование покажет ОДП, например, ОФВ1 <70% от должной величины и отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ <0,70, это может навести на мысль об БА.
Если ее ОФВ1 улучшится на >15% (по крайней мере на 200 мл) при вдыхании бронходилататора, тест предоставит фактическое доказательство того, что БА была правильным диагнозом. Важно отметить, что, хотя ОФВ, улучшается при БА, соотношение ОФВ,/ФЖЕЛ не следует учитывать при определении бронхолитической реакции, поскольку часто улучшаются как ОФВ,, так и ФЖЕЛ.
3. При дальнейшем расспросе пациентка из вопроса 1 рассказывает, что она просыпается примерно один или два раза в неделю в 3-4 ч утра с одышкой. Она часто встает с постели и ходит по своей спальне в течение 15-20 мин, прежде чем сможет вернуться в постель и заснуть.
Вы обоснованно убеждены, что у нее персистирующая БА легкой и умеренной степени тяжести. Чтобы подтвердить свой диагноз, вы заказываете спирометрию до и после приема бронходилататора. Ее ОФВ1/ФЖЕЛ составляет 0,63, а ОФВ1 улучшается на 330 мл после лечения ингаляционным альбутеролом. Какой из следующих рецептов было бы разумно дать пациенту в это время?
А. Альбутерол в дозированном аэрозольном ингаляторе по 2 «вдоха» по мере необходимости при одышке, не более 12 «вдохов» в день.
В. Альбутерол в дозированном аэрозольном ингаляторе по 2 «вдоха» 4 р/сут плюс по мере необходимости при одышке, не более 12 «вдохов» в день.
C. Монтелукаст внутрь по 10 мг каждое утро в течение 2 нед. Если ее симптомы не ослабевают, продолжайте ее лечение беклометазоном в дозированном аэрозольном ингаляторе по 2 «вдоха» 2 р/сут. Ингалятор с альбутеролом, который следует использовать по мере необходимости при одышке.
D. ДДБА по 2 «вдоха» 2 р/сут и ингалятор с альбутеролом для использования по мере необходимости при одышке.
E. Комбинированный ингалятор, содержащий ДДБА и ИГКС, по 2 «вдоха» 2 р/сут, и ингалятор с альбутеролом для использования по мере необходимости при одышке.
Ответ С. У пациентки средняя персистирующая БА, и ей требуется как контрольное, так и экстренное лечение. Хотя многие врачи немедленно перейдут на ИГКС, примерно у трети пациентов будет БА, которая поддается контролю с помощью антагонистов лейкотриеновых рецепторов и не требует лечения ИГКС.
Предоставление пациенту последовательных опросников для заполнения позволяет вам определить степень контроля без необходимости повторного посещения. Ответ D неверен, ДДБА никогда не следует применять пациентам с БА без сопутствующего лечения ИГКС.
4. У 53-летней женщины, страдающей БА, в анамнезе постепенно ухудшается БА, несмотря на правильное применение ИГКС + ДДБА. Она жалуется на регулярные ночные пробуждения и отмечает многократное использование своего «спасательного» ингалятора с альбутеролом каждый день.
За предыдущий год у нее было восемь неожиданных обращений в ОНМП с острыми обострениями БА, и в каждом случае требовался короткий курс преднизолона. Она всю жизнь не курит, и ее БА началась всего 4 года назад. Основными причинами ее БА являются вирусные инфекции и ФН. У нее были выраженные симптомы со стороны ВДП, в частности заложенность носа и потеря обоняния.
Ее ИМТ составляет 26 кг/м2, все обычные тесты на аллергию были отрицательными, а СОЭ в норме. Какой из следующих методов лечения мог бы помочь уменьшить обострения у пациентов с этим типом тяжелой БА?
A. Антихолинергические средства.
B. Кромогликаты.
C. Антагонисты лейкотриеновых рецепторов.
D. ИПП.
E. Ингаляции магния сульфата.
Ответ А. У пациентки тяжелая, неконтролируемая неаллергическая БА, начавшаяся во взрослом возрасте. У взрослых с неконтролируемой БА ингаляционный тиотропия бромид (18 мкг каждое утро), добавляемый к ИГКС, более эффективен, чем двойная доза глюкокортикоидов, и аналогичен по действию салметеролу.
Кроме того, исследования показали, что ингаляционный тиотропия бромид уменьшает обострения БА у пациентов с тяжелой неконтролируемой БА, которые уже получают лечение ИГКС + ДДБА.
5. Пациентка, о которой идет речь в вопросе 4, может быть кандидатом на терапию моноклональными АТл. Какой результат теста помог бы в выборе правильного лечения для этого пациента?
A. Значения ОФВ! от 40 до 60% от должной величины.
B. Суточная вариабильность значений ПСВ на >20%.
C. Эозинофилы крови >400 кл/мкл.
D. Уровни IgE в сыворотке крови >100 МЕ/л.
E. Все вышеперечисленное.
Ответ С. Показано, что пациенты с тяжелой БА, у которых повышено содержание эозинофилов в периферической крови, так называемые тяжелые эозинофильные астматики, хорошо реагируют на анти-эозинофильные ЛП, такие как моноклональные АТл к IL-5. Было показано, что эти ЛП снижают частоту обострений на 50%.
Функция легких, вариабельность ПСВ или сывороточный IgE не являются хорошими предикторами ответа ни на один из новых биологических агентов против воспаления 2-го типа.
Видео показатели ФВД (спирометрии) в норме и при болезни
