P.S. В данной статье на сайте противоречий с клиническими рекомендациями (КР) РФ «Бронхиальная астма», 2021, нет.
Лечение бронхиальной астмы (БА) направлено на два основных аспекта: контроль симптомов и профилактика обострений.
Успех контроля симптомов определяется их тяжестью и частотой в течение дня, включая ограничение повседневной деятельности, необходимость прибегать к помощи ингаляций β-агонистов и наличием симптомов, пробуждающих от ночного сна. Профилактика обострений в меньшей степени связана с симптомами, чем с уровнем нарушений легочной функции.
В связи с этим проводимое лечение должно включать объективную оценку показателей функции легких. Лучшим показателем является 0ФВ„ но показатель ПСВ может быть взаимозаменяемым. Недорогие и простые в использовании пикфлоуметры делают измерение возможным практически во всех случаях.
Лечение БА состоит из двух компонентов. Первый - это использование «спасательных» средств, купирующих приступ (то есть бронходилататоров) при острой астматической ОДП. Второй - использование контролирующего лечения, с помощью которого модифицируется окружение астматических ДП таким образом, что острое сужение ДП, требующее экстренного лечения, случается гораздо реже.
Лечение, направленное для достижения пяти целей, подбирается индивидуально для каждого пациента:
1) позволить пациенту заниматься своей повседневной жизнью без излишнего вмешательства в нее БА;
2) позволить пациенту спать без пробуждения из-за астматических симптомов;
3) свести к минимуму использование «спасательных» бронходилататоров;
4) предотвратить необходимость в незапланированной МП;
5) поддерживать функцию легких, достаточно близкую к нормальной.
Пациент, которому это удается, с учетом детального изучения анамнеза, исследования ГК и измерения функции легких считается «под контролем», в то время как пациент, чья болезнь мешает достижению этих целей, считается «неконтролируемым». Пациентам, у которых БА не поддается контролю, следует усилить лечение, в то время как пациентам, у которых БА находится под хорошим контролем в течение 3 мес, возможно уменьшение их объема лечения (рис. 1).
Рисунок 1. Алгоритм лечения бронхиальной астмы. Для использования данного алгоритма следует определить, какое лечение получает пациент и находится ли его бронхиальная астма «под контролем», как описано в тексте. Если бронхиальная астма «под контролем» (как с точки зрения функции легких, так и симптомов), то следует оставить пациенту текущее лечение или снизить его интенсивность на одну ступень, как показано на рисунке. Если же бронхиальная астма пациента «не под контролем», то интенсивность лечения следует поднять на 1-2 ступени в зависимости от общего успеха контроля. Если нельзя добиться контроля бронхиальной астмы, используя лечение 4-й ступени, то разумно будет обратиться с этим пациентом в специальный центр лечения бронхиальной астмы для оценки его состояния специалистом. Лечение биологическим способом (моноклональные антитела) или ежедневное лечение глюкокортикостероидами должно проходить под наблюдением таких специалистов. В любых условиях должны быть короткодействующие β2-агонисты или длительно действующие β2-агонисты + ингаляционные глюкокортикостероиды для лечения проявляющихся симптомов. КДБА — короткодействующие β2-агонисты; ДДБА — длительно действующие β2-агонисты; IL4R — рецептор интерлейкин-4; IL5/5R — интерлейкин-5 или его рецептор; АЛТР — антагонист лейкотриеновых рецепторов; ДДАХ — длительнодействующие антихолинергические средства
а) «Спасательное» лечение. Всем пациентам с БА следует назначить «спасательный ингалятор» - КДБА (табл. 2) для использования в случае развития острой астматической ОДП. Пациентам следует показать, как пользоваться ингалятором, и проверить их умение правильно его использовать.
Все ингаляторы альбутерола в настоящее время содержат гидрофторалкановые пропелленты для защиты озонового слоя, однако эти газы могут вызывать парниковый эффект. Пациентам, испытывающим трудности в координации действий по активации ингалятора и вдыханию ЛП, могут помочь аэрозольные «спейсеры». При резком обострении самостоятельное четырехкратное увеличение дозы ИГКС способно прервать приступ и уменьшить количество тяжелых обострений на 20%.
б) Агонисты β-адренергических рецепторов. Ингаляционные КДБА - это основа лечения БА с помощью бронходилататоров. В ответ на стимуляцию β-адренергических рецепторов расслабляется спазмированная гладкая мускулатура ДП. Агонисты β-адренергических рецепторов с различной степенью β2-селективности доступны для применения в виде ингаляционных (с помощью небулайзера или дозированного ингалятора; рис. 2), пероральных или парентеральных ЛП.
Рисунок 2. Обычно используемые ингаляторы. А. Дозированный ингалятор под давлением для фирменной формы альбутерола. Такие ингаляторы приводят лекарственное средство в действие с помощью сжатого газа; во многих ингаляторах используются пропелленты, которые не наносят вреда озоновому слою. В. Один из многих типов ингаляторов с сухим порошком; показанный ингалятор является флексхалером* и выдает будесонид. Когда этот тип ингалятора активирован, активное вещество высвобождается в виде сухого порошка в камеру. Пациент создает энергию для воздушного потока с помощью усилия на вдохе, которое направляется через устройство и которое увлекает лекарственное средство в дыхательные пути
P.S. * Флексхалер — это устройство, которое вводит в легкие мелкодисперсный сухой порошкообразный препарат.
Большинство пациентов с легкой интермиттирующей БА следует лечить КДБА (такими как альбутерол) по мере необходимости. Независимо от конкретного типа используемого ЛС, экстренное лечение должно состоять из двух «вдохов» из ингалятора с интервалом 3-5 мин.
Считается, что этого времени достаточно, чтобы первая ингаляция ЛП расширила суженные ДП, тем самым улучшая доступ ЛП к пораженным участкам легкого. Пациента следует проинструктировать, что он должен выдохнуть до комфортного состояния и дышать очень медленно (так, как будто всасывает очень горячий суп) и активировать ингалятор на вдохе.
После вдоха до полной емкости легких следует задержать дыхание на 5 с, чтобы позволить мелким частичкам аэрозоля распределиться по периферии ДП. При каждой процедуре этот процесс следует повторить. Два таких «вдоха» следует делать каждые 4-6 ч. Пациента следует уведомить, что если требуется >12 «вдохов» КДБА в течение 72 ч, то следует перейти на более интенсивное лечение БА (табл. 2).
в) Антихолинергические средства. Атропиновые ЛС подавляют действие ацетилхолина, высвобождаемого из внутрилегочных двигательных нервов, которые проходят в блуждающем нерве и иннервируют гладкую мускулатуру ДП. Ипратропия бромид, атропиновое ЛС, используемое в терапевтических целях при БА, выпускается в дозированном ингаляторе. Рекомендуемая доза составляет два вдоха из дозированного ингалятора Q4-6H. Для лечения БА у взрослых ингаляции тиотропия бромида (2,5 мг из дозированного ингалятора каждое утро) могут быть добавлены к ИГКС.
г) Лечение, направленное на контроль астмы:
1. Ингаляционные глюкокортикостероиды. ИГКС, которые оказывают меньшее системное воздействие, чем системные ГКС при заданном уровне терапевтического эффекта, являются эффективными средствами контроля для улучшения легочной функции и предотвращения обострений у пациентов с персистирующей БА. Пациенты, заболевание которых можно классифицировать как «легкая персистирующая БА», могут лечиться ИГКС только в том случае, если у них усиливаются симптомы БА и не требуется регулярный прием ИГКС.
Однако ИГКС не влияют на естественное течение БА. Все доступные ИГКС являются эффективными средствами лечения персистирующей БА, но различаются по стоимости, степени подавления функции надпочечников и потенциальным системным эффектам, включая задержку роста у детей, потерю минерализации костей, катаракту и глаукому. В целом нет убедительных данных, позволяющих предположить, что есть основания предпочесть один ИГКС другому.
Побочными эффектами, общими для всех ИГКС, являются кандидоз полости рта и охриплость голоса (связана с миопатией мышц гортани); степень риска и тяжести последствий можно снизить с помощью аэрозольных спейсеров и тщательной гигиены ротоглотки (полоскание ее после ингаляции). Данные последних исследований указывают на то, что [КДБА + ИГКС] может быть использована для купирования приступов у пациентов с легкой интермиттирующей или средней персистирующей БА.
2. Длительно действующие агонисты β-адренергических рецепторов. В противоположность β-агонистам с коротким или средним временем действия, в мире широко доступны ДДБА. Однако эти средства не следует применять пациентам с БА, если только они не назначаются в качестве сопутствующего лечения к ИГКС. Поэтому пациентам рекомендуется использовать ингалятор, содержащий одновременно ИГКС и ДДБА, чтобы нельзя было проводить лечение этими ЛП по отдельности.
Существует ряд комбинированных ЛП, содержащих как ИГКС, так и ДДБА в едином аэрозольном ингаляторе. Эти ингаляторы предотвращают использование пациентами с БА ДДБА без ИГКС.
При назначении комбинированного ингалятора врач должен определить дозу ИГКС (флутиказона, будесонида, беклометазона, мометазона и др.), которая требуется пациенту, а затем выбрать комбинированный препарат, который обеспечит дозу ДДБА и ИГКС при условии двух «вдохов» 2 р/сут. Доза ДДБА различается в зависимости от марки и типа используемого ингалятора.
РКИ показывают, что при применении ДДБА вместе с ИГКС частота тяжелых приступов БА у пациентов снижается по сравнению с использованием ИГКС в качестве монотерапии. Однако эти исследования подверглись критике, поскольку из них были исключены пациенты с БА, у которых недавно случались жизнеугрожающие приступы.
д) Антилейкотриеновые препараты. Препараты, способные ингибировать синтез лейкотриенов (зилейтон, 600 мг 4 р/сут, или Zyflo CR с контролируемым высвобождением действующего вещества, 1200 мг 2 р/сут) или действие лейкотриенов на рецептор CysLT1 (монтелукаст 10 мг 1 р/сут; пранлукаст 225 мг 2 р/сут, недоступный в США; и зафирлукаст 20 мг 2 р/сут), являются эффективными пероральными контролирующими ЛП для некоторых пациентов с легкой или умеренной персистирующей БА.
У пациентов, получающих зилейтон, следует контролировать уровень АЛТ в течение первых 3-6 мес лечения. Если уровень повышается более чем в три раза по сравнению с верхней границей нормы, прием препарата следует прекратить. Метаболизм теофиллина замедляется при приеме зилейтона. Поэтому при назначении этих препаратов показан контроль уровня этих веществ. Эти ЛП могут использоваться сами по себе при легкой персистирующей БА или в комбинации с ИГКС при более тяжелом течении БА.
е) Теофиллин. Теофиллин и его более водорастворимый аналог, аминофиллин, являются бронходилататорами умеренного действия, которые полезны при лечении БА как в стационарных, так и в амбулаторных условиях. Лечение теофиллином рекомендуется только пациентам с персистирующей БА средней или тяжелой степени тяжести, которые получают препараты для ее контроля, такие как ИГКС или антилейкотриеновые ЛП. При этом БА недостаточно контролируется, несмотря на их применение.
Теофиллин не используется широко по причине его токсичности и больших различий в скорости его метаболизма, как у отдельного человека с течением времени, так и среди индивидуумов в популяции. Поскольку для оптимальной дозировки необходимо контролировать уровень теофиллина в крови, большинство врачей оставили теофиллин в качестве терапии третьей или четвертой линии. Для большинства препаратов начальная доза должна составлять ~300 мг/сут; частота применения будет зависеть от используемого ЛП.
Приемлемые уровни содержания в плазме для терапевтического эффекта составляют 10-20 мкг/мл; более высокие уровни ассоциированы с токсичностью в отношении ЖКТ, сердца и ЦНС, включая симптомы в виде беспокойства, головной боли, тошноты, рвоты, диареи, нарушения сердечного ритма и судорог. Большинство медработников, занимающихся лечением БА, используют дозы и интервалы между введениями для достижения стабильных уровней теофиллина 10-14 мкг/мл, тем самым избегая токсичности, связанной со снижением метаболизма.
ж) Системные глюкокортикоидные гормоны. Системные глюкокортикоиды эффективны для лечения персистирующей БА средней и тяжелой степени, а также при эпизодических тяжелых обострениях БА легкой степени тяжести, однако механизм их терапевтического действия не установлен. Не был достигнут консенсус относительно конкретного типа, дозы или продолжительности применения ГКС в лечении БА.
Негоспитализированным пациентам с БА, рефрактерной к стандартной терапии, рекомендуется «пульс-терапия» ГКС с начальными дозами преднизолона порядка 40-60 мг/сут, со снижением дозы до отмены в течение 7-14 дней. Для пациентов, которые не могут прекратить прием ГКС из-за рецидивов неконтролируемого бронхоспазма, несмотря на дополнительное лечение другими способами, предпочтительнее прием пероральных ГКС через день, а не ежедневно.
У пациентов с БА, требующей стационарного лечения, но не считающейся жизнеугрожающей, установлено, что первоначальное в/в болюсное введение гидрокортизона в дозе 2 мг/кг с последующей непрерывной инфузией 0,5 мг/кг/ч приносит пользу в течение 12 ч. При приступах БА, которые считаются жизнеугрожающими, рекомендуется в/в введение метилпреднизолона (125 мг Q6H).
В каждом случае по мере улучшения состояния пациента пероральные ГКС заменяются в/в введением ГКС. Пероральная доза уменьшается в течение 1-3 нед. При начале приема пероральных ГКС настоятельно рекомендуется добавить к терапии ИГКС.
з) Лечение моноклональными антителами:
1. Омализумаб. Подкожное введение омализумаба, гуманизированного мышиного моноклонального АТл, которое связывает циркулирующий IgE, снижает свободный (не общий) IgE в сыворотке крови. У пациентов, страдающих аллергической БА средней и тяжелой степени с повышенным уровнем IgE в сыворотке крови и получающих ИГКС, лечение омализумабом улучшает контроль БА даже при снижении доз ИГКС. Доза определяется исходя из веса пациента и уровня IgE до начала лечения. Доза для ежемесячного п/к введения составляет 0,016 мг х МТ (кг) х уровень IgE (МЕ/мл).
Например, пациенту весом 70 кг с общим уровнем IgE до лечения 300 МЕ/мл ежемесячно п/к стоит вводить 336 мг омализумаба. Калькуляторы дозирования можно найти в Интернете. АТл к IgE могут сократить количество обострений и улучшить качество жизни пациента с тяжелой формой аллергической БА, но их место в схеме лечения до сих пор полностью не установлено. По причине возможности развития анафилактической реакции после инъекции все пациенты должны наблюдаться. Продолжительность периода наблюдения не указана FDA, но большинство врачей проводят наблюдение в течение 30-60 мин.
2. Меполизумаб и реслизумаб. Меполизумаб представляет собой гуманизированное моноклональное АТл, направленное против IL-5. В РКИ он снижает частоту обострений на ~50% среди пациентов с тяжелой формой БА, у которых уровень эозинофилов в крови превышает 150 клеток/мкл, несмотря на проводимое лечение пероральными ГКС или высокими дозами ИГКС. У пациентов, нуждающихся в ежедневной пероральной терапии ГКС для поддержания контроля над БА, меполизумаб оказывает действие по снижению дозы и потребности в ГКС. Доза составляет 100 мг п/к каждые 4 нед.
Реслизумаб - это еще один ЛП гуманизированного моноклонального АТл против циркулирующего IL-5 для пациентов с тяжелой эозинофильной БА, который показал такое же снижение годовой частоты обострений БА, как и при использовании меполизумаба. В РКИ он снижал частоту обострений на ~50% у пациентов с БА и повышенным количеством эозинофилов в крови, которые недостаточно контролировались при проведении терапии ИГКС. Все эти ЛП моноклональных АТл достаточно дорогие, и большинство страховых компаний требуют серьезного обоснования для их применения.
3. Другие моноклональные антитела. Бенрализумаб представляет собой гуманизированное моноклональное АТл против α-субъединицы рецептора IL-5, которое вызывает почти полное исчезновение эозинофилов и базофилов в системе кровообращения и легочной ткани. В РКИ бенрализумаб (30 мг п/к каждые 4-8 нед) уменьшал обострения на 50% и улучшал функцию легких у пациентов с тяжелой эозинофильной БА, часто несмотря на снижение дозы пероральных ГКС.
У пациентов с БА средней и тяжелой степени дупилумаб, моноклональное АТл против α-субъединицы общего рецептора IL-4 и IL-13 (в дозе 300 мг п/к каждые 2 нед), может улучшить контроль БА и позволяет снизить дозу ИГКС, при этом нередко с улучшением легочной функции. Было выявлено, что тезепелумаб, являющийся человеческим моноклональным АТл, специфичным к стромальному лимфопоэтину, производному эпителиальных клеток цитокина тимуса (в дозе от 70 до 280 мг в/в каждые 4 нед), уменьшает обострения БА у пациентов, получавших ДДБА и средние и высокие дозы ИГКС.
4. Другие лекарственные препараты для контроля астмы. Натрия кромогликат (2-4 р/сут с помощью небулайзера с использованием дозировки по 20 мг) - это нестероидное ингаляционное ЛС, используемое для лечения персистирующей БА легкой и умеренной степени тяжести. По-видимому, он наиболее полезен в педиатрии или когда астматическую реакцию вызывает известный стимул (например, ФН или воздействие аллергена).
Обострения БА могут быть спровоцированы инфекцией. Данные свидетельствуют о том, что азитромицин (500 мг 3 раза в неделю в течение 48 нед) может уменьшить частоту обострения и улучшить качество жизни у пациентов с постоянными симптомами, но за счет усиления диареи и неясного риска развития резистентности микроорганизмов.
Исходя из опасений, что БА может быть вызвана скрытой ГЭРБ, рекомендуется лечение ИПП у пациентов с БА легкой и умеренной степени тяжести (даже в отсутствие желудочно-кишечных симптомов). Достаточно серьезные клинические исследования показали, что этот подход не дает преимуществ в контроле БА.
5. Вакцинация против сезонного гриппа и пневмококковых инфекций. Вакцинация пациентов от сезонного гриппа безопасна и не связана с учащением обострений БА. Пациентам с БА рекомендуется вакцинация против сезонного гриппа и пневмококковой инфекции.
6. Радиочастотная абляция гладкой мускулатуры дыхательных путей. Запатентованная система для удаления гладкой мускулатуры ДП путем подачи радиочастотной энергии через бронхоскопически размещенный зонд уменьшила обострения БА по результатам исследований среди пациентов, у которых БА оставалась неконтролируемой, несмотря на использование нескольких ЛП. Хотя устройство для такого лечения было одобрено FDA, долгосрочные последствия этого лечения для ДП или легочной функции неизвестны и конкретные рекомендации в отношении его использования отсутствуют.
и) Лечение астмы, направленное на ее контроль. Все современные методы лечения БА являются симптоматическими (то есть не доказано, что какой-либо из существующих видов лечения изменяет течение болезни), поэтому стандартным подходом в лечении БА является подбор дозировки ЛП для достижения адекватного уровня контроля БА.
Если БА у пациента находится под контролем, то лечение может быть продолжено в прежнем объеме или уменьшено (см. рис. 1). Если БА пациента плохо контролируется, интенсивность лечения следует увеличить. Пациенту, который имеет редкие ограничения активности в повседневной жизни, почти нормальную функцию легких и сон, не прерываемый приступами БА, может быть назначено использование ингалятора только в случае необходимости.
Если пациент может контролировать свою БА с помощью одноразового дозированного ингалятора для экстренного лечения, который выдается каждые 7-8 нед или реже, то нет необходимости в постоянном поддерживающем лечении. Если пациенту требуется использование «спасательных» ингаляций, у него есть симптомы, нарушающие ночной сон, или у него умеренно нарушена легочная функция, следует добавить поддерживающее лечение для контроля БА. Остается до конца не ясным, могут ли ИГКС быть полезны в отношении профилактики обострений у бессимптомных пациентов.
Когда начинается лечение, направленное на контроль заболевания, с помощью одного компонента терапии, оно должно состоять из ИГКС или антилейкотриенового ЛП. Если контроль не достигается одним из этих ЛП, то следует перевести пациента на другой препарат или добавить его к первоначальному лечению. Наилучшим образом изучена комбинация ИГКС и ДДБА, выпускаемая в качестве единого ингалятора в различных соотношениях под различными торговыми марками. Такие комбинации обеспечивают превосходный контроль заболевания и часто позволяют уменьшить дозу ИГКС.
Данные указывают на то, что другая комбинация, антилейкотриенового ЛП и ИГКС, более эффективна, чем эти средства в отдельности, однако этот режим не имеет такой существенной доказательной базы, как комбинация ИГКС и ДДБА.
Уровни выдыхаемого оксида азота являются дополнительным показателем помимо клинических симптомов в оценке контроля БА. Было показано, что измерение уровня выдыхаемого оксида азота в сочетании с симптоматическим лечением имеет определенную потенциальную ценность в повседневном контроле над БА.
к) Конкретные сценарии лечения:
1. Сопутствующая легочная инфекция. У некоторых пациентов острые обострения БА могут быть вызваны сопутствующей инфекцией, требующей целенаправленной терапии.
2. Аспирин-индуцированное респираторное заболевание (ранее называемое аспириновой бронхиальной астмой). У ~5% пациентов с персистирующей БА средней и тяжелой степени развивается БА, когда они принимают препараты, ингибирующие ЦОГ, такие как ацетилсалициловая кислота (Аспирин) и другие НПВС. Ингибиторы ЦОГ-2 с меньшей вероятностью вызывают эти реакции, но сообщалось о реакциях на ацетилсалициловую кислоту (Аспирин) у чувствительных пациентов, получавших селективные ингибиторы ЦОГ-2.
Хотя физиологические проявления аспириновой провокации в лабораторных условиях могут блокироваться ингибиторами лейкотриенового пути, эти средства не предотвращают клинические респираторные заболевания, усугубляемые приемом ацетилсалициловой кислоты (Аспирина). Таким образом, пациенты с этой формой БА должны избегать приема ацетилсалициловой кислоты (Аспирина) и других НПВС.
3. Астма в отделении неотложной помощи. Когда пациент с БА обращается за НМП, в дополнение к обычным жизненно важным показателям следует оценить объективные показатели тяжести приступа, включая количественную оценку парадоксального пульса и измерение скорости воздушного потока (ПСВ или ОФВ1). Если приступ затянулся и не поддается лечению бронхолитиками (например, альбутеролом с помощью дозированного ингалятора, два «вдоха» Q2-3H) и высокими дозами ИГКС (например, >2000 мкг беклометазона в день или половина этого количества флутиказона), еще до прибытия в ОНМП следует вводить в/в ГКС (от 40 до 60 мг метилпреднизолона или его аналогов).
Если пациент не получал лечение антагонистом лейкотриеновых рецепторов, такие ЛП следует назначить как можно скорее (10 мг монтелукаста или 20 мг зафирлукаста). Лечение ингаляционными агонистами β-адренергических рецепторов (либо ингаляции альбутерола через небулайзер, 0,5 мл 0,5% раствора, повторяемые с интервалом 20-30 мин, либо альбутерол с помощью дозированного ингалятора, два «вдоха» каждые 30 мин) следует применять до тех пор, пока ПСВ или ОФВ1 не увеличатся на >40% от должного значения. Если этот эффект не достигнут в течение 2 ч, настоятельно рекомендована госпитализация для дальнейшего лечения.
Если по прибытии в ОНМП ПСВ или ОФВ1 у пациента >60% от должного значения, то лечение только агонистом β-адренергических рецепторов (0,5 мл 0,083% раствора альбутерола или его аналогом), вполне вероятно, приведет к улучшению скорости воздушного потока. Если в ОНМП происходит значительное улучшение, таких пациентов обычно можно лечить амбулаторно с помощью ингаляционных агонистов β-адренергических рецепторов и препаратов для контроля БА (см. рис. 1).
Хорошей стратегией является добавление ИГКС, если до этого пациент их не получал или получал только контролирующее лечение.
Для пациентов, у которых показатели ПСВ и ОФВ, составляют 40-60% от должных значений на момент первоначальной оценки в ОНМП, указывается план лечения, различающийся по интенсивности между этими двумя подходами. Отсутствие реакции на лечение по объективным критериям (ПСВ или ОФВ,) в течение 2 ч после прибытия в ОНМП является показанием к назначению системных ГКС.
л) Астматический статус. Пациент с БА, у которого ПСВ или ОФВ, не увеличиваются на >40% от должного значения при лечении, раСО2 нарастает без улучшения показателей обструкции воздушного потока, развиваются серьезные осложнения, такие как пневмоторакс или пневмомедиастинум, должен быть госпитализирован для тщательного наблюдения.
Показаны частые ингаляции агонистом β-адренергических рецепторов (0,5 мл 0,083% раствора альбутерола Q2H), в/в введение аминофиллина (в дозах, обеспечивающих максимально допустимые уровни в плазме, то есть 15-20 мкг/мл; нагрузочная доза 500-1000 мг вводится в течение часа с последующей инфузией 30-60 мг/ч), и показаны высокие дозы ГКС в/в (метилпреднизолон, 40-60 мг Q4-6H).
Кислород следует вводить через лицевую маску или назальную канюлю в количествах, достаточных для достижения значений SaO2 92-94%; более высокий уровень фракции кислорода во вдыхаемой газовой смеси способствует абсорбции ателектаза и не дает нужного терапевтического эффекта. При наличии объективных признаков инфекции следует назначить соответствующее лечение. Если в процессе лечения не наблюдается улучшения и ДН кажется неизбежной, лечение бронходилататорами следует усилить до максимально переносимого пациентом уровня, о чем свидетельствует максимально переносимая ЧСС (обычно 130-140/мин).
При наличии показаний могут быть применены интубация трахеи и ИВЛ; в этом случае целью должно быть обеспечение уровня вентиляции, адекватного для поддержания жизни, но недостаточного для нормализации газового состава артериальной крови. Например, раСО2 60-70 мм рт.ст. или даже выше является приемлемым для пациента с астматическим статусом.
м) Астма во время беременности. БА может обостряться, оставаться неизменной или перейти в ремиссию во время беременности.
Нет необходимости существенно отклоняться от обычного лечения БА во время беременности, хотя одно РКИ показало, что, в отличие от других показателей, измерение фракции выдыхаемого оксида азота может улучшить качество контроля за БА в период беременности.
При этом не следует применять никаких лекарств, не являющихся абсолютно необходимыми. Системные ГКС следует использовать экономно, чтобы предотвратить осложнения у плода. Также следует избегать некоторых лекарств, в том числе тетрациклина (для лечения интеркуррентной инфекции), ипратропия бромида (который может вызвать тахикардию плода), тербуталина (который противопоказан во время активных родов из-за его токолитического действия) и йодсодержащих муколитиков (таких как насыщенный раствор калия йодида). Кроме того, пациенткам с БА следует избегать применения простагландина F2, в качестве абортивного средства.
н) Прогноз. Бронхиальная астма (БА) является хроническим рецидивирующим заболеванием. У большинства пациентов повторные приступы наблюдаются без значительной потери функции легких в течение многих лет. Меньшая часть пациентов испытывают значительную необратимую потерю функции легких помимо их естественного старения. Методы для разграничения этих различных клинических фенотипов не были разработаны.
Видео применение небулайзера и лекарства для ингаляционного способа введения
