Контрольные вопросы по заболеваниям волос и ногтей у пациента в терапии
1. Женщина 57 лет жалуется на прогрессирующее облысение лобно-височной области волосистой части головы и бровей. Она утверждает, что линия волос у нее сместилась кверху. При осмотре обнаружена полоса рубцовой алопеции в лобно-височной части головы, а также алопеция бровей.
Перифолликулярное шелушение заметно вокруг фолликулов терминальных волос по линии роста, а дерматоскопия показывает перифолликулярные слепки из чешуек. При патоморфологическом исследовании биоптата кожи головы обнаружено отсутствие волосяных фолликулов и перифолликулярный лихеноидный лимфоцитарный инфильтрат с фиброзом. Какой диагноз из нижеперечисленных наиболее вероятен?
A. Тракционная алопеция.
B. Очаговая алопеция.
C. Андрогенная алопеция (облысение по женскому типу).
D. Фронтальная фиброзирующая алопеция.
E. Трихотилломания.
Ответ D. У пациентки фронтальная фиброзирующая алопеция, которая является разновидностью фолликулярного красного плоского лишая и обычно поражает лобную линию роста волос у женщин в постменопаузе с формированием полосовидной рубцовой алопеции. Часто фронтальная фиброзирующая алопеция ассоциирована с резким поредением или полным выпадением бровей.
К другим частым симптомам относят папулезные высыпания на лице и пигментную форму красного плоского лишая у пациентов со смуглой кожей. Фронтальная фиброзирующая алопеция — сравнительно недавно идентифицированное состояние, частота регистрации которого растет во всем мире. Причина этого состояния неизвестна.
Возможные методы лечения предполагают внутриочаговое введение или системное применение ГКС, применение ингибиторов 5α-редуктазы, системных противомалярийных ЛП, наружное использование такролимуса и терапию эксимерным лазером.
2. 18-летний мужчина с 14 лет жалуется на тотальное облысение кожи головы, отсутствие ресниц и бровей. Семейный анамнез: у сестры — СД1. При дерматоскопии обнаружены желтые точки, соответствующие пустым отверстиям волосяных фолликулов. Установлен диагноз «универсальная гнездная алопеция».
В остальном пациент здоров и нуждается в быстром эффективном лечении. Какая из нижеперечисленных является оптимальной схемой лечения?
A. Высокодозная пульс-терапия ГКС.
B. В/очаговые инъекции стероидов.
C. Тофацитиниб для перорального применения 5 мг 2 р/сут.
D. Миноксидил 5% местно 2 р/сут.
E. Местная иммунотерапия дифенилциклопропеноном.
Ответ С. Пульс-терапия ГКС в высоких дозах эффективна у пациентов с острым выпадением волос, но не при хронической универсальной алопеции, а в/очаговое введение ГКС возможно только при ограниченной форме заболевания. Местная иммунотерапия может быть эффективна, но возобновления роста волос обычно не наблюдают в течение 12-18 мес. Миноксидил при наружном применении неэффективен.
Пероральный прием тофацитиниба оказался высокоэффективным (хотя не одобрен FDA) с точки зрения стимулирования роста волос у пациентов с тяжелой гнездной алопецией. Необходимая доза ЛП может быть >10 мг/сут. К сожалению, через несколько недель после прекращения лечения тофацитинибом заболевание часто рецидивирует.
3. Мужчина 32 лет жалуется на прогрессирующее утолщение и пожелтение ногтей больших пальцев стоп. При осмотре выявлены сухость и шелушение кожи подошв, подногтевой гиперкератоз, онихолизис и продольные желтые полосы на ногтях первых пальцев обеих стоп. Какова оптимальная тактика ведения больного?
A. Начать прием тербинафина по 250 мг/сут 3 мес.
B. Начать прием тербинафина по 250 мг/сут 6 нед.
C. Взять кусочек ногтя для микроскопического исследования с 10% раствором гидроксида калия или культурального исследования.
D. Начать прием итраконазола по 200 мг/сут 3 мес.
E. Начать прием флуконазола по 150 мг в неделю 9 мес.
Ответ С. Диагноз «онихомикоз» всегда требует лабораторного подтверждения. Многие часто встречаемые заболевания ногтей, в том числе псориаз и травматические повреждения, клинически очень напоминают онихомикоз. У этого пациента при культуральном исследовании был выделен Т. rubrum. Тербинафин по 250 мг/сут назначают, если при лабораторном исследовании подтверждают нормальные исходные уровни печеночных ферментов.
4. Женщина 64 лет жалуется на прогрессирующую пигментацию ногтевой пластинки большого пальца левой стопы в течение последних 2 лет. При осмотре обнаружена полоса продольной меланонихии шириной 5 мм, ассоциированная с пигментацией проксимального ногтевого валика. Какая рекомендация из нижеперечисленных является наиболее подходящей?
A. Выполнить панч-биопсию в зоне меланонихии.
B. Назначить повторный визит через 6 мес.
C. Взять кусочек ногтя для микроскопического исследования.
D. Направить пациентку на биопсию зоны матрикса ногтя.
E. Успокоить пациентку.
Ответ D. Продольная меланонихия с околоногтевой пигментацией вызывает подозрение на подногтевую меланому. Несвоевременная диагностика меланомы ногтя может иметь фатальные последствия для пациентки. Для диагностики требуется биопсия матрикса ногтя. Биопсия ногтевого ложа не позволяет поставить диагноз, так как ногтевое ложе не является местом опухолевого роста.
