а) Строение волос. Стержень волоса — полностью кератинизированное образование, образуемое волосяным фолликулом. Вся кожа, за исключением ладоней и подошв, содержит волосяные фолликулы. Волосяные фолликулы бывают двух типов: терминальные и пушковые. Терминальные фолликулы, достигающие гиподермы, образуют терминальные волосы — длинные, толстые (от 60 до 80 мкм) и пигментированные.
Терминальные волосы присутствуют с рождения на волосистой части головы, в области бровей и ресниц, а после полового созревания появляются в подмышечных впадинах, на лобке и в области бороды у мужчин. Пушковые фолликулы мелкие, локализуются в верхней и средней частях дермы, где формируют пушковые волосы — тонкие (<30 мкм), короткие (<2 см), непигментированные и покрывающие всю гладкую кожу.
Волосяной фолликул состоит из верхней постоянной части и нижней динамичной транзиторной части, которая смещается во время цикла роста волоса. Переходная часть включает волосяную луковицу, которая окружена дермальным сосочком и содержит волосяной матрикс, образующий стержень волоса и его оболочки.
Анатомическая граница между постоянной и переходной частями находится чуть ниже утолщения, соответствующего прикреплению мышцы, поднимающей волос. Область утолщения содержит эпителиальные стволовые клетки, обеспечивающие регенерацию фолликула при каждом цикле роста волоса; повреждение данной области приводит к гибели стволовых клеток и развитию рубцовой алопеции.
б) Цикл роста волос. Волосяные фолликулы обладают циклической активностью, характеризующейся чередованием периодов образования стержня волоса и периодов покоя (анаген, катаген, телоген). В фазу анагена фолликулы образуют стержень волоса.
Продолжительность фазы анагена, которая для волос кожи головы составляет от 2 до 7 лет, определяет длину стержня волоса. Максимальная длина и скорость роста терминальных волос варьируют на различных участках тела. Волосы на голове вырастают на ~0,4 мм/сут и могут достигать длины >1 м. Максимальная длина волос ↓ с возрастом.
В фазу телогена волосы не формируются, даже если стержень сохраняется внутри фолликула; он выпадает только тогда, когда спустя 3 мес фолликул снова входит в фазу анагена.
Фазы роста волос соседних фолликулов кожи головы не синхронизированы. При обычных условиях ~85-90% фолликулов находятся в фазе анагена и 10-15% — в фазе телогена.
в) Выпадение волос и алопеция. Выпадение волос вызывает беспокойство у большинства пациентов, независимо от его выраженности и разновидности. В некоторых случаях ↓ качества жизни, обусловленное выпадением волос, сравнимо с влиянием серьезных хронических заболеваний. В связи с тем что в некоторых случаях выпадение волос легко поддается лечению, точный диагноз имеет решающее значение.
Первый этап диагностики — оценка семейного анамнеза, уточнение, какие ЛП принимает пациент, какими системными заболеваниями страдает, а также какова выраженность и длительность выпадения волос (табл. 1). На втором этапе следует оценить густоту волос — в пределах нормы или снижена.
Третий этап — оценка скорости выпадения волос (в пределах нормы или повышена). Внезапно возникшее и интенсивное выпадение волос характерно для состояний, при которых нарушается митотическая активность фолликулов в анагене (прием ЛП, очаговая алопеция). Нормальная густота волос наблюдается при телогеновой алопеции, которая может быть острой или хронической.
Снижение густоты волос может наблюдаться на всей коже головы (диффузная алопеция), проявляться отдельными очагами (очаговая алопеция) или ограничиваться определенными участками кожи головы (краевая алопеция). При очаговой алопеции на коже головы могут наблюдаться участки облысения, которые полностью лишены волос (гнездная алопеция, рубцовая алопеция) или имеют короткие обломанные волосы (трихотилломания, патология стержня волоса).
Дерматоскопия — быстрый неинвазивный метод обследования, который значительно улучшает клиническую диагностику алопеции и нарушений строения стержня волоса у взрослых и детей (табл. 2).
г) Выпадение волос в фазе телогена (телогеновая алопеция):
1. Острая телогеновая алопеция. Острая телогеновая алопеция возникает в результате вредных воздействий, способствующих переходу большого количества фолликулов в фазу покоя (телоген). Возможные причины телогеновой алопеции — системные заболевания, прием ЛП (см. табл. 3), перенесенное лихорадочное состояние, стресс, потеря МТ, роды, дефицит железа и воспалительные заболевания кожи головы. В случае приема ЛП выраженность облысения зависит от фармакологических свойств ЛП, его дозировки и восприимчивости пациента.
Выпадение волос начинается через ~3 мес после воздействия провоцирующего фактора, что соответствует продолжительности фазы телогена. Волосы, находящиеся в фазе телогена, некоторое время остаются внутри фолликула и выпадают тогда, когда фолликул начинает формировать новый волос в анагене. Выпадение волос выраженное, когда ежедневно выпадает от 100 до 200 волос. Пациент обычно точно помнит, когда усилилось выпадение волос.
Острая телогеновая алопеция обычно не сразу вызывает видимую алопецию, так как, прежде чем станет очевидным ↓ густоты волос, их должно выпасть 50%.
- Лечение и прогноз. Острая телогеновая алопеция спонтанно разрешается спустя несколько месяцев после устранения ее причины. Однако она может демаскировать или усугубить андрогенную алопецию.
2. Хроническая телогеновая алопеция. Хроническая телогеновая алопеция чаще всего наблюдается у женщин среднего возраста, и часто причина ее остается не выявленной. Ежедневное выпадение волос незначительно (<100 волос/сут), но пациенты бывают обеспокоены и жалуются на прогрессирование залысин, а также на ↓ массы и объема волос. Часто беспокоит болезненность волосистой части головы (триходиния).
Пациенты с густыми на вид волосами иногда приносят на прием к врачу конверты с выпавшими волосами, чтобы доказать степень их выпадения. Эффективного лечения нет. Хроническая телогеновая алопеция имеет длительное течение с периодическими обострениями.
д) Диффузная алопеция:
1. Анагеновая алопеция. Острое выпадение волос, ведущее к диффузной алопеции, — типичный побочный эффект XT ЗНО и облучения кожи головы. Выпадение волос возникает остро и бывает столь интенсивным, что может приводить к потере большей части волос на голове, в области бровей и ресниц; волосы на других волосистых участках поражаются реже. Выпадение волос обычно начинается через 4-6 нед после начала приема ЛП, при этом ежедневно выпадает до 1000 волос.
После прекращения терапии обычно происходит быстрое отрастание волос, но их форма и цвет могут измениться. Стойкая алопеция может развиться после воздействия высоких доз ионизирующего излучения и приема некоторых ЛП, например цитостатиков бусульфана и доцетаксела.
Гипотермия кожи головы предотвращает или ↓ выпадение волос во время XT, за исключением случаев, когда пациенты получают комбинированную терапию доцетакселом, доксорубицином и циклофосфамидом. Миноксидил при наружном применении ускоряет отрастание волос, но не предотвращает их выпадение.
2. Андрогенная алопеция. Андрогенной алопецией, которая является наиболее распространенной формой выпадения волос, в течение жизни страдают до 80% мужчин и 50% женщин. Андрогенная алопеция характеризуется постепенным ↓ диаметра, длины и пигментации волос. Истончение волос не является диффузным, а ограничивается лобной, височной и теменной областями, где волосяные фолликулы чувствительны к воздействию ДГТ — метаболита тестостерона.
Чувствительность к ДГТ, связанная с активностью фермента 5α-редуктазы, обусловлена генетически. У мужчин андрогенная алопеция затрагивает лобно-височные и теменную области в соответствии с распределением (шкалой) Гамильтона-Норвуда (Hamilton-Norwood scale). У женщин андрогенная алопеция вызывает диффузное поредение волос в теменной области с сохранением лобной линии роста (распределение Людвига); ее можно легко оценить, сделав центральный пробор и сравнив густоту волос на темени с их густотой в затылочной области.
У женщин в пременопаузе андрогенная алопеция может быть признаком гиперандрогении наряду с гирсутизмом и акне. Однако у большинства женщин отсутствуют биохимические и клинические данные об избытке андрогенов, а развитие алопеции можно объяснить повышенной чувствительностью фолликулов к андрогенам. Исследования также показывают, что у пациентов с андрогенной алопецией может быть ↑ риск смерти от СД и сердечных заболеваний.
Андрогенная алопеция — прогрессирующее заболевание, которое со временем имеет тенденцию к ухудшению. Медикаментозное лечение женщин предусматривает наружное применение 2% миноксидила, а при лечении мужчин — 5% миноксидила наружно и/или финастерида перорально в дозе 1 мг/сут. В некоторых странах одобрено применение дутастерида перорально в дозе 0,5 мг, он считается более эффективным, чем финастерид, и имеет аналогичный профиль безопасности.
Клиническое улучшение в основном связано с утолщением ранее существовавших волос. У некоторых мужчин после лечения ингибиторами 5α-редуктазы отмечают постфинастеридный синдром, характеризующийся стойкой сексуальной дисфункцией и депрессией.
Оценить эффективность лечения андрогенной алопеции можно не ранее чем через 6 мес, и для поддержания достигнутого результата обязательно регулярное применение ЛП. Прекращение приема миноксидила вызывает острую телогеновую алопецию, которая становится заметной через 3-4 мес после прерывания терапии, и ее нельзя предотвратить назначением финастерида.
Прекращение приема финастерида сопровождается постепенным выпадением волос с возвращением к состоянию, которое наблюдалось до лечения, в течение 1 года. Трансплантация волос — хороший вариант лечения мужчин с тяжелой андрогенной алопецией, а лечение финастеридом в дозе 1 мг/сут улучшает отдаленные результаты операции. Трансплантация волос у женщин затруднена, так как истончение волос часто происходит диффузно в теменной и затылочной областях, и зона, подходящая для донорства волос, отсутствует.
е) Очаговая алопеция:
1. Гнездное облысение (alopecia areata). Гнездная алопеция — распространенная форма нерубцовой, обычно очаговой потери волос, поражающая до 2% населения. Этиология неизвестна, но данные свидетельствуют об аутоиммунной природе заболевания, возникновению которого способствуют как генетическая предрасположенность, так и внешние факторы. У людей с генетической предрасположенностью воздействие различных триггерных факторов вызывает преимущественно CD8-обусловленную аутоиммунную реакцию Т-клеток Th1-типа против волосяных фолликулов, что приводит к острой потере волос.
Гнездная алопеция может начаться в любом возрасте, но тяжелые формы часто начинаются в детстве и чаще встречаются у мужчин. При клиническом обследовании обнаруживают один или несколько четко ограниченных гладких очагов нерубцового выпадения волос, которые ↑ центробежно (рис. 1). По краям очагов часто видны обломанные волосы длиной около 3 мм с пигментированным концом (волосы в виде «восклицательных знаков»), что указывает на прогрессирование заболевания.
Рисунок 1. Гнездная алопеция: очаговое выпадение волос. Волосы в очаге отсутствуют, при этом воспалительных изменений кожи головы нет. Обратите внимание на диффузное поредение волос вокруг очага
Гнездная алопеция может поражать любые покрытые волосами участки тела, включая брови и ресницы (рис. 2). При тяжелом течении поражается вся кожа головы (тотальная алопеция) или все волосистые участки тела (универсальная алопеция). Поражение краевой зоны роста волос на голове (офиаз) прогностически неблагоприятно. Гнездная алопеция может быть ассоциирована с другими аутоиммунными заболеваниями, чаще всего с заболеваниями ЩЖ. Другие возможные ассоциации — целиакия, витилиго и атопия. Часто встречаются ониходистрофии, особенно у детей.
Рисунок 2. Гнездная алопеция: очаговое выпадение волос. Выпадение волос затрагивает зону роста ресниц и бровей
Течение очаговой алопеции непредсказуемо. Исследования показывают, что от 34 до 50% пациентов выздоравливают в течение 1 года, а у 15-25% больных заболевание прогрессирует вплоть до тотальной/универсальной алопеции, при которой полное выздоровление наступает лишь примерно в 10% случаев. Существующие в настоящее время методы лечения могут индуцировать временное возобновление роста волос, но не влияют на долгосрочный прогноз.
Рецидивы возникают у большого числа пациентов, даже на фоне лечения. Пульс-терапия ГКС в высоких дозах эффективна при острой гнездной алопеции, но неэффективна при офиазе или длительно существующей тотальной/универсальной алопеции. В/очаговое введение ГКС можно использовать на ограниченных участках кожи, в том числе в области бровей. Обычно используют сильнодействующие топические стероиды, их можно наносить под окклюзию при остром или тяжелом течении заболевания.
Наружная иммунотерапия дифенилциклопропеноном (DPCP; diphenylcyclopropenone) или дибутиловым эфиром сквариковой кислоты (SADBE; squaric acid dibutylester) (не одобрен FDA США) эффективна при хронической гнездной алопеции. Топические ГКС средней и низкой активности и наружный миноксидил, вероятно, представляют собой плацебо.
Последние данные свидетельствуют, что пероральные ингибиторы янус-киназы — руксолитиниб и тофацитиниб — высокоэффективны с точки зрения стимуляции возобновления роста волос при тяжелой гнездной алопеции, но при прекращении приема препаратов могут возникать рецидивы.
2. Трихотилломания. Трихотилломания — компульсивное расстройство, которое чаще встречается у детей. Повторяющееся выдергивание и выщипывание волос приводят к образованию неравномерных участков алопеции. Кожа головы лысеет не полностью, наблюдаются обломанные волосы разной длины (рис. 3). Чаще всего поражаются лобная, теменная и затылочная части кожи головы, но могут быть поражены и другие зоны роста волос, особенно ресницы верхних век.
Рисунок 3. Трихотилломания: очаговое выпадение волос. Участки алопеции неправильных очертаний с волосами, обломанными на разном уровне
Иногда у пациентов появляется привычка жевать или проглатывать вырванные волосы. Пациенты с трихотилломанией часто не признаются в своей привычке, а родители таких детей не соглашаются с диагнозом. Взрослых пациентов рекомендуется направлять к психиатру.
3. Рубцовая алопеция. Отличительный признак рубцовой алопеции — отсутствие устьев волосяных фолликулов. Рубцовая алопеция наблюдается при заболеваниях, при которых первично поражаются сами волосяные фолликулы, а также при заболеваниях, изначально поражающих дерму и вызывающих вторичное разрушение фолликулов.
Первичные рубцовые алопеции делят на лимфоцитарные и нейтрофильные в зависимости от основного типа воспалительных клеток, обнаруживаемых при патоморфологическом исследовании. Лимфоцитарная рубцовая алопеция наблюдается при фолликулярном красном плоском лишае, фронтальной фиброзирующей алопеции и дискоидной красной волчанке. Нейтрофильная рубцовая алопеция отмечается при декальвирующем фолликулите и абсцедирующем подрывающем фолликулите и перифолликулите Гоффмана.
Вторичная рубцовая алопеция возникает в результате заболеваний, вызывающих диффузные рубцовые изменения дермы, например при ожогах, облучении, тяжелых инфекциях кожи, локализованной склеродермии и опухолях кожи головы. Диагноз «первичная рубцовая алопеция» требует проведения биопсии кожи головы, биоптат следует брать из участков с признаками активного воспаления, так как при биопсии атрофированной кожи головы обычно выявляют лишь фиброз фолликулов или дермы.
При рубцовых алопециях потеря волос необратима; лечение может предотвратить прогрессирование процесса, но не способствует возобновлению роста волос.
3.1 Фолликулярный красный плоский лишай (lichen planopilaris)/фронтальная фиброзирующая алопеция. При фолликулярном красном плоском лишае (наиболее распространенная причина развития рубцовой алопеции) вокруг волосяных фолликулов, окружающих очаги облысения, наблюдаются эритема и шелушение. Пациент обычно жалуется на сильный зуд.
Вариант плоского лишая — фронтальная фиброзирующая алопеция, которая обычно поражает женщин в постменопаузе. При ней наблюдается смещение назад лобно-височной линии роста волос, часто с одновременным выпадением бровей и волос на конечностях (рис. 4). Распространенность фронтальной фиброзирующей алопеции ↑ во всем мире. Ни один из методов лечения не является эффективным у всех больных, но ретроспективные исследования показывают, что ингибиторы 5α-редуктазы позволяют остановить прогрессирование заболевания у большого числа пациентов.
Рисунок 4. Фронтальная фиброзирующая алопеция. Рубцовая алопеция по краю роста волос с отступлением передней линии роста. Зона облысения легко отличима от неизмененной кожи лба по отсутствию признаков фотостарения (А). Обратите внимание на выпадение волос в области бровей и папулы на лице (В)
3.2 Дискоидная красная волчанка. При дискоидной красной волчанке в очагах алопеции наблюдают активное воспаление с эритемой, отеком, шелушением, образованием роговых «пробок», закупоривающих устья фолликулов, а также атрофию с телеангиэктазиями и нарушением пигментации различной степени выраженности (рис. 5).
Рисунок 5. Дискоидная красная волчанка. В очаге алопеции заметны эритема, шелушение и депигментация
Заболевание чаще встречается у афроамериканок. У 5-10% взрослых больных дискоидной красной волчанкой развиваются признаки системного поражения, особенно при распространенных высыпаниях на коже. При ограниченных поражениях кожи обычно эффективны высокоактивные топические ГКС. Вторая линия терапии — антималярийные ЛП. При своевременно начатом лечении возможно восстановление волос. Лечение обязательно должно включать фотозащиту пораженных участков кожи.
3.3 Декальвирующий фолликулит. При декальвирующем фолликулите на коже волосистой части головы обнаруживают папулопустулезные высыпания, которые часто сливаются, образуя мокнущие, покрытые корками участки, и приводят к развитию рубцовой алопеции. Типичный клинический симптом — «пучковый» рост волос, при котором от 6 до 15 волос растут из одного волосяного фолликула (рис. 6).
Рисунок 6. Декальвирующий фолликулит. Рубцовая алопеция с «пучковым» ростом волос
Причина заболевания неизвестна, предположительно, оно может быть следствием аномальной реакции организма на бактериальные АГн. Из активных очагов поражения часто выделяют Staphylococcus aureus.
Декальвирующий фолликулит поддается терапии пероральными АБ (например, триметопримом-сульфаметоксазолом 160/800 мг 1 р/сут или клиндамицином 300 мг 2 р/сут в виде монотерапии или в сочетании с рифампицином 300 мг 2 р/сут 8-10 нед), но обычно после прекращения лечения возникают рецидивы.
3.4 Абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана. Абсцедирующий подрывающий фолликулит и перифолликулит Гоффмана кожи головы — патология, связанная с окклюзией сально-волосяных фолликулов, которая может приводить к рубцовой алопеции. Пациенты обычно жалуются на появление множественных рецидивирующих высыпаний, сопровождающихся выпадением волос, — болезненных узлов, мягких бляшек и выделяющих гной свищей.
Возможные методы лечения включают применение системных АБ, изотретиноина и ингибиторов ФНО-α, но данные об эффективности ограничены исследованиями небольших серий случаев.
д) Заболевания волос у детей. Наследственная и врожденная алопеция наблюдается с рождения или появляется в первые годы жизни. Врожденная аплазия кожи — наиболее частая причина очаговой алопеции у новорожденных.
Наследственные аномалии стержня волоса, приводящие к повышенной ломкости волос, вызывают диффузную или очаговую алопецию, которая манифестирует в детстве. Наиболее распространенное наследственное заболевание стержня волоса — монилетрикс, при котором ломкость стержня волоса связана с фолликулярным гиперкератозом. Волосы при этом тусклые и хрупкие, легко обламываются, особенно на задней поверхности шеи и в затылочной области. Диагноз подтверждают обнаружением утолщений стержня волоса при дерматоскопии или микроскопическом исследовании.
Врожденная треугольная алопеция обычно проявляется в возрасте до 6 лет и выглядит как неправильный треугольный очаг облысения с сохраненными пушковыми волосами в лобно-височной области.
Синдром расшатанных анагенных волос характеризуется нарушением прикрепления волоса в фолликуле, в результате чего волосы на голове легко и безболезненно выдергиваются. Заболевание типично для детей и может проявляться очаговым выпадением волос вследствие их выдергивания во время игры.
Синдром короткого анагена — врожденное заболевание, характеризующееся короткими (<6 см) тонкими волосами и их усиленным выпадением. Состояние связано с ↓ продолжительности фазы анагена.
