1. Рентгенографическая оценка размеров сердца
2. Перикардиальный выпот
3. Легочные сосуды
4. Кальцинаты
5. Имплантированные устройства
6. Характерный вид силуэта сердца
7. Список литературы и применяемых сокращений

Рентгенография органов грудной клетки (РОГК) — широкодоступный, относительно недорогой и быстрый метод визуализации со средней эффективной дозой облучения от 0,03 до 0,1 мЗв. Сердце лучше всего оценивать на задне-передней и боковой рентгенограммах, когда оно расположено ближе к детектору.

На РОГК сердце выглядит как однородная тень, окруженная легкими, поэтому диагностическая оценка сердца и крупных сосудов основана на размере и форме силуэта сердца, а не на прямой визуализации внутренней анатомии этого органа. Тем не менее размеры и форма сердца, а также их динамика наряду с визуализацией легочной сосудистой системы помогают в диагностике заболеваний сердца.

На рентгенографический вид сердца также влияют методика рентгенографии, проекция, телосложение, глубина вдоха, а также положение пациента — лежа на спине или стоя — во время исследования.

На задне-передней проекции сердце в норме находится в середине средостения, приблизительно на 2/3 выступая слева от середины грудины (рис. 1). Верхний сегмент правой границы сердца представляет собой более или менее прямую линию, образованную ВПВ и правой безымянной веной. Нижний сегмент выпуклый и образован правым предсердием. Левая граница сердца состоит из трех сегментов: дуги аорты вверху, легочного ствола посередине и ЛЖ внизу.

Ушко левого предсердия расположено в месте соединения нижнего и среднего сегментов; если оно увеличено, то может быть видно, как отдельный, выступающий сегмент. Нижняя граница сердца иногда плохо дифференцируется от диафрагмы (см. рис. 1).

На боковых рентгенограммах ГК ПЖ и выносящий тракт ПЖ образуют переднюю границу сердца, при этом ПЖ прилежит к нижней трети грудины. Легкое между грудиной, задним изгибом выносящего тракта ПЖ и ПЖ образует загрудинное свободное пространство. Задняя граница сердца, которая видна между бифуркацией трахеи и диафрагмой на боковых рентгенограммах, состоит из левого предсердия вверху и ЛЖ внизу. НПВ проходит косо вверх и впадает в правое предсердие. Восходящая часть аорты, дуга аорты и проксимальная часть нисходящей грудной аорты обычно хорошо видны на боковых рентгенограммах (см. рис. 1).

Изменения контура сердца обычно обусловлены дилатацией предсердий, желудочков или кровеносных сосудов. РОГК не позволяет выявить гипертрофию сердца, кроме тяжелых случаев.

Комплексный сердечно-сосудистый анализ РОГК требует оценки размеров и морфологии сердца и магистральных сосудов, легочных сосудов, а также наличия и расположения любых кальцинатов или имплантированных устройств, таких как клапаны, ЭКС и дефибрилляторы.

а) Рентгенографическая оценка размеров сердца. Кардиоторакальный индекс (см. рис. 1) позволяет оценить размеры сердца. Значение менее 0,5 считается нормальным на рентгенограмме, сделанной во время глубокого вдоха. Воронкообразная деформация ГК и эпикардиальный жир могут привести к патологическому увеличению кардиоторакального индекса, несмотря на нормальные размеры сердца.

Дилатация ЛЖ, которая увеличивает кардиоторакальный индекс, видна как вогнутость в середине левой границы сердца и удлинение всей левой границы сердца с направленной вниз верхушкой, выступающей ниже диафрагмы на задне-передней проекции снимков (рис. 2). Увеличение задней границы ЛЖ более чем на 2 см кзади от НПВ на боковой рентгенограмме считается признаком увеличения ЛЖ.

Локальное, а не глобальное увеличение ЛЖ обычно указывает на наличие новых аневризм. Гипертрофия ЛЖ без дилатации обычно не обнаруживается на РОГК.

Самой частой причиной увеличения левого предсердия является дисфункция ЛЖ, особенно дилатация ЛЖ. Изолированное расширение левого предсердия — это обычно следствие патологии митрального клапана или ФП. Увеличение левого предсердия также возможно при гипертрофии ЛЖ без дилатации у пациентов со стенозом аорты или ГКМП.

Сглаживание левой границы сердца между легочным стволом и ЛЖ чуть ниже левого главного бронха вследствие увеличения ушка левого предсердия является одним из самых ранних признаков увеличения левого предсердия; по мере нарастания размера этот сегмент становится выпуклым.

Менее частые признаки: двойной контур в правой границе сердца (признак двойной плотности), расширение бифуркации трахеи и элевация правого главного бронха (рис. 3).

ПЖ обычно не формирует часть границы сердца на задне-передних проекциях рентгенограмм, но значительное увеличение ПЖ может привести к патологической выпуклости левой границы сердца, с элевацией и смещением влево верхушки сердца. Лучшим рентгенографическим признаком увеличения ПЖ является облитерация загрудинного пространства на боковой рентгенограмме вследствие дилатации выносящего тракта ПЖ (рис. 4).

Дилатация правого предсердия приводит к тому, что нижний сегмент правой границы сердца становится более заметным и все более округлым. В более тяжелых случаях увеличивается вся правая граница сердца, а в крайне тяжелых ситуациях правое предсердие может стать частью границы сердца на боковой рентгенограмме (см. рис. 3).

б) Перикардиальный выпот. Большой выпот в перикарде приводит к значительному увеличению силуэта сердца, несмотря на нормальное верхнее средостение — так называемый признак «фляги», или «водяного баллона». Жидкость в перикардиальном мешке будет затенять сосуды в воротах легких на задне-передних проекциях рентгенограмм (рис. 5), в отличие от кардиомегалии без выпота, при которой структуры ворот легких часто относительно четкие.

Смещение линии перикардиального жира назад на боковых рентгенограммах также является ценным признаком перикардиального выпота.

в) Легочные сосуды. Крупные и средние ЛА и вены можно увидеть на рентгенограмме в виде линейных теней, а их размер и внешний вид коррелируют с легочным кровотоком и давлением в легочных венах. Сосуды в нижних отделах легких обычно крупнее, чем в верхних сегментах, в результате нормального распределения легочного кровотока (см. рис. 1). У пациентов с шунтами справа налево калибр легочных сосудов уменьшен. При шунтировании слева направо сосудистая сеть увеличивается, и сосуды четко очерчены, если у пациента нет СН (рис. 6).

При увеличении давления в легочных венах, например при СН, на РОГК увеличиваются сосуды в верхних отделах легких. При дальнейшем увеличении давления в легочных венах происходит экстравазация жидкости в легочный интерстиций, и легочные сосуды теряют четкость контуров. Горизонтальные линии на периферии легких (Керли В) и вертикальные линии в верхних долях (Керли А) представляют собой утолщенные междолевые перегородки.

Жидкость в интерстициальном пространстве стенок бронхов вызывает перибронхиальное утолщение, или «манжеты» (см. рис. 2). В более тяжелых случаях в легких видны диффузные затемнения по типу матового стекла, которые скрывают сосудистые структуры, и в конечном итоге развивается отек легких (см. рис. 2). Длительная легочная АГ приводит к расширению центральных ЛА с резким изменением калибра вместо нормального постепенного сужения сосудов.

Размер и количество периферических артериальных ветвей уменьшаются, что приводит к появлению картины «дерева с отсеченными ветвями» (см. рис. 4).

г) Кальцинаты. Кальцинаты часто можно увидеть на РОГК. В сердце кальциноз чаще всего поражает клапаны и митральное кольцо. Большинство случаев кальциноза аортального клапана имеют дегенеративный характер и наблюдаются без других клапанных патологий, но их частота увеличивается при двустворчатых клапанах или у пациентов с ревматической лихорадкой. Кальциноз кольца митрального клапана обнаруживается нередко и обычно протекает бессимптомно.

Кальцинаты в КА формируются часто, но редко видны на РОГК. Кальцинаты в желудочках чаще всего обнаруживаются у пациентов с ранее перенесенным ИМ или аневризмой желудочка (рис. 7). Кальцинаты в перикарде обычно толще, чем кальцинаты в миокарде, и в тяжелых случаях могут полностью окружать сердце (см. рис. 3).

д) Имплантированные устройства. На РОГК можно увидеть большое количество устройств, и важно знать их внешний вид, чтобы оценить правильное положение и целостность. Точная оценка положения устройства иногда может потребовать визуализации в поперечном сечении (см. рис. 2, 3 и 7).

е) Характерный вид силуэта сердца. Определенные сочетания изменений на рентгенограммах могут быть характерны для специфических нарушений. Например, при митральном стенозе типичные рентгенологические признаки — это увеличение левого предсердия, легочная венозная гипертензия, небольшая дуга аорты и расширение легочного ствола. При аортальном стенозе часто отмечаются увеличение ЛЖ, кальциноз аортального клапана и дилатация восходящей части аорты.

При стенозе клапана ЛА самым частым рентгенологическим признаком является увеличение легочного ствола, с признаками увеличения ПЖ или без увеличения ПЖ. При ДМПП сердце обычно имеет нормальные размеры с выраженными легочными сосудами (шунтирующая васкуляризация). При ДМЖП выделяются левое предсердие и ЛЖ и присутствует шунтирующая васкуляризация.

Был описан ряд классических рентгенологических признаков для пациентов с более сложными ВПС: симптом «яйца на нитке» при транспозиции магистральных артерий, симптом «гусиной шеи» при дефектах формирования перегородки АВ-канала, «сердце в форме ботинка» при тетраде Фалло (рис. 8), симптом «тройки» и «перевернутой тройки» при коарктации аорты, «сердце в форме коробки» при аномалии Эбштейна, симптом «снеговика» при тотальном аномальном дренаже легочных вен и симтом «ятагана» при частичном аномальном дренаже легочных вен.

Благодаря более ранней диагностике и лечению ВПС диагностическая роль РОГК при этих заболеваниях сегодня ограничена, но она остается полезным методом для мониторинга течения заболевания и эффекта лечения.

- Также рекомендуем "Однофотонная эмиссионная компьютерная томография (ОФЭКТ) сердца - кратко с точки зрения терапии"

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 16.11.2024