а) Показания, противопоказания и импульсные последовательности. МРТ сердца — это универсальный и гибкий метод визуализации, который можно применять при различных ССЗ с использованием аппаратов мощностью 1,5 или 3 Тесла (Т).
Преимущества МРТ сердца включают отсутствие ионизирующего излучения, возможность охарактеризовать различные ткани и способность получить изображения сердца в любой произвольной плоскости. Изображения обычно получают с использованием ЭКГ-синхронизации и задержки дыхания.
Некоторые металлические устройства являются противопоказаниями для МРТ сердца, но пациентам с более новыми системами ЭКС и дефибрилляторов можно выполнять визуализацию, тщательно соблюдая инструкции производителя.
Кроме того, некоторые пациенты, не зависящие от ЭКС, со старыми моделями ЭКС и дефибрилляторов могут безопасно проходить МРТ с помощью тщательного мониторинга и тестирования, а также перепрограммирования устройства после процедуры. МРТ сердца безопасна при всех протезах клапанов сердца и внутрикоронарных стентах.
Контрастные препараты на основе гадолиния противопоказаны пациентам со СКФ <30 мл/мин/1,73 м2 вследствие их связи с нефрогенным системным фиброзом.
Подробная МРТ сердца включает оценку структуры, функции сердца, характеристик ткани, перфузии и наличия рубцов или фиброза. МРТ сердца обладает высокой точностью для неинвазивной количественной оценки объемов ЛЖ и ПЖ и ФВ. Компоненты обследования определяют индивидуально в зависимости от диагностического вопроса.
б) Отдельные варианты клинического применения:
1. Ишемическая болезнь сердца. Для выявления ишемии миокарда используют визуализацию перфузии с гадолинием при первом прохождении и введением вазодилататора — аденозина или регаденозона; при этом обнаруживаются дефекты, как правило, в субэндокардиальном слое, которые сохраняются не менее пяти сердечных сокращений во время первого прохождения контрастного вещества у пациентов с ИБС (рис. 1).
Рисунок 1. Набор изображений с оценкой перфузии при магнитно-резонансной томографии с усилением гадолинием при первом прохождении во время стресс-теста с аденозином (верхний ряд) и в состоянии покоя (нижний ряд) у основания сердца (слева), в середине желудочка (в центре) и на верхушке (справа). При нагрузке виден большой дефицит перфузии в переднебоковой и заднебоковой стенках (с 1 до 7 ч), особенно в середине желудочка и на верхушке, тогда как в состоянии покоя те же области выглядят нормальными
МРТ сердца без гадолиния также позволяет отличить эпикардиальное и микрососудистое поражение КА. Визуализацию часто повторяют в состоянии покоя через ~10 мин с целью убедиться, что любой дефект, выявленный при нагрузке, не был ни артефактом, ни следствием инфаркта (последнее исключается в сочетании с поздним усилением гадолинием). Стресс-тест с МРТ сердца более точен, чем ОФЭКТ, и является сильным предиктором кардиологических событий и выживаемости.
У пациентов с подозрением на стенокардию МРТ сердца может уменьшить частоту проведения ненужной ангиографии в течение 12 мес по сравнению со стандартной клинической помощью, но не по сравнению с перфузионной сцинтиграфией миокарда. КТ-ангиография КА имеет превосходное пространственное разрешение и точность по сравнению с МРТ сердца для визуализации КА, но МРТ сердца полезна для диагностики аномалий КА.
МРТ сердца с поздним усилением гадолинием является «золотым стандартом» для оценки рубца миокарда, вызванного инфарктом, с большей точностью, чем методы радионуклидной визуализации, особенно для небольших инфарктов без зубца Q (рис. 2).
Рисунок 2. Позднее усиление гадолинием, четырехкамерная позиция по длинной оси, у пациента с рубцом (стрелка) после ранее перенесенного инфаркта миокарда передней стенки
При остром инфаркте миокарда Т2-взвешенные изображения МРТ сердца позволяют оценить миокард в зоне риска и количество сохраненного миокарда благодаря реперфузии. Области ослабления сигнала в субэндокардиальном ядре инфаркта представляют собой области микрососудистой обструкции с тяжелым разрушением капилляров и являются маркером последующего неблагоприятного ремоделирования ЛЖ и ухудшения исхода.
Для оценки жизнеспособности миокарда у пациентов с хронической ИБС МРТ сердца с поздним усилением гадолинием имеет лучшую чувствительность в отношении восстановления функции после реваскуляризации, но определение сократительного резерва с помощью добутамина в низких дозах обладает лучшей специфичностью.
2. Кардиомиопатии. МРТ сердца часто используется для выявления основной этиологии кардиомиопатий. У пациентов с острой СН или с болью в груди, повышенным уровнем тропонина, но с отрицательными результатами коронарной ангиографии МРТ сердца идеально подходит для выявления миокардита (рис. 3).
Рисунок 3. Контрастирование гадолинием у 22-летнего мужчины показывает очаговое субэпикардиальное усиление (стрелки), характерное для острого миокардита
У пациентов с ГКМП МРТ сердца более чувствительна, чем ЭхоКГ, для выявления увеличенной регионарной толщины стенки и может продемонстрировать позднее усиление гадолинием (рис. 4), степень которого коррелирует с риском внезапной смерти. Амилоидоз сердца виден как диффузное субэндокардиальное или очаговое усиление или просто затруднение обнуления нормального сигнала миокарда.
Рисунок 4. Позднее усиление гадолинием, магнитно-резонансная томография в четырехкамерной позиции по короткой оси у 35-летнего мужчины с гипертрофической кардиомиопатией: виден классический тип усиления, идентифицирующий фиброз (стрелки) в местах прикрепления мышц правого желудочка
Нативное Т1-картирование, при котором не применяется контрастирование, позволяет идентифицировать амилоидоз с помощью обнаружения заметно повышенных значений Т1 в миокарде. Очаговый фиброз легко выявляется при саркоидозе сердца (рис. 5), и этот метод более чувствительный, чем биопсия эндомиокарда. Обнаружение фиброза с помощью позднего усиления гадолинием почти при любой форме ССЗ связано с неблагоприятным прогнозом по сравнению с пациентами без фиброза.
Рисунок 5. Магнитно-резонансная томография с поздним усилением гадолинием у 47-летнего мужчины с сердечной недостаточностью, блокадой сердца и внутригрудной лимфаденопатией демонстрирует неоднородное позднее усиление гадолинием с некоронарным распределением, включая субэпикардиальное усиление сигнала от передней стенки (верхняя стрелка) и почти трансмуральное усиление сигнала от верхушки (нижняя стрелка), что соответствует саркоидозу миокарда
МРТ сердца часто используется для диагностики аритмогенной кардиомиопатии ПЖ (рис. 6), для которой характерна глобальная дилатация ПЖ и регионарный акинез или дискинез ПЖ. Иногда может наблюдаться позднее усиление гадолинием, но его трудно определить в тонкостенном ПЖ. Жир — это неспецифическая находка.
Рисунок 6. Магнитно-резонансная томография у 27-летней женщины с аритмогенной кардиомиопатией правого желудочка: видна регионарная систолическая дисфункция правого желудочка, которая является отличительным признаком этого заболевания. Стрелка указывает на область дискинеза правого желудочка в конце систолы, и в конце систолы правого желудочка выглядит как «гармошка»
В условиях перегрузки железом, например при талассемии, мульти-эхо Т1-взвешенная визуализация Т2* позволяет идентифицировать степень перегрузки железом и может использоваться для отслеживания эффектов терапии хелатирующими препаратами. Более редкие причины кардиомиопатии, такие как некомпактный миокард желудочков, болезнь Шагаса и кардиомиопатия такоцубо, также имеют характерные признаки на МРТ сердца.
3. Заболевания аорты, болезни перикарда и объемные образования. МРТ сердца является отличным методом для визуализации аневризм, но относится к исследованиям второй линии для диагностики острого расслоения аорты или внутрипросветной аортальной гематомы у стабильных пациентов. МРТ сердца также имеет большую ценность для оценки хронического заболевания перикарда (рис. 7), поскольку она позволяет точно определить толщину перикарда, а также адгезию перикарда к эпикарду при констриктивном перикардите.
Рисунок 7. Магнитно-резонансная томография у 35-летнего мужчины с одышкой через много лет после мантиевидного облучения лимфомы Ходжкина показывает утолщенный перикард (стрелки), окружающий левый желудочек и правый желудочек
Визуализация в режиме реального времени может продемонстрировать взаимозависимость желудочков — отличительный признак этого заболевания. МРТ сердца также является идеальным инструментом для диагностики внутрисердечных (рис. 8) и внекардиальных объемных образований, таких как миксомы, тромбы и опухоли, благодаря высокому пространственному разрешению и способности выполнять характеристику тканей.
Рисунок 8. Магнитно-резонансная томография большой миксомы левого предсердия в диастолу (стрелка): видно прикрепление опухоли к межпредсердной перегородке и пролабирование через митральный клапан
4. Врожденные пороки сердца. МРТ сердца полезна для оценки как простых, так и сложных ВПС и часто используется в качестве дополнения к ЭхоКГ. Например, МРТ сердца с фазовой скоростью позволяет с легкостью количественно определить кровоток через магистральные кровеносные сосуды, облегчая тем самым точную оценку соотношения легочного и системного кровотока при наличии шунтов.
МРТ сердца особенно полезна для оценки патологий магистральных сосудов, например коарктации аорты (рис. 9), анатомии окружающих сердце структур или аномального дренажа легочных вен, а также у пациентов со сложным ВПС, которым ранее была выполнена корректирующая или паллиативная шунтирующая операция, например при тетраде Фалло или синдроме гипоплазии левых отделов сердца. МРТ сердца обладает уникальной способностью точно измерять объем ПЖ, что часто является важным фактором в этой ситуации.
Рисунок 9. Трехмерная магнитно-резонансная томография с контрастированием у пациента с коарктацией аорты (стрелка)
