КТ-визуализация с высоким пространственным и временным разрешением и синхронизация с ЭКГ во время задержки дыхания формирует моментальные снимки сердца, реконструированные в одной и той же фазе сердечного цикла.
КТ-ангиография КА на аппаратах последнего поколения позволяет создать трехмерное изображение сердца за одно-два сердцебиения, а также определить кальциевый индекс КА без использования контрастного вещества и с небольшой дозой облучения.
КТ-ангиография КА требует введения от 60 до 100 мл йодсодержащего контрастного вещества. С помощью аппаратов последнего поколения достигаются дозы облучения от 1 до 2 мЗв, хотя на старых томографах с 64 детекторами облучение все еще может составлять порядка от 5 до 20 мЗв.
Часто используется β-адреноблокада для достижения ЧСС <60 уд/мин с целью оптимизации визуализации, а нерегулярные ритмы, например ФП, могут ухудшить качество изображения.
а) Оценка кальциевого индекса коронарных артерий. Кальций в КА является индикатором тяжести атеросклеротического поражения, хотя корреляции количества локального кальция в КА с физиологическим или анатомическим значением стеноза нет.
Кальциевый индекс обычно рассчитывают в баллах Агатстона, которые соответствуют площади кальция в каждой бляшке коронарного русла, умноженной на максимальное значение ослабления КТ этой бляшкой, а затем суммируют для всего коронарного дерева (рис. 1).
Рисунок 1. Аксиальные проекции компьютерной томографии сердца без контрастирования для определения кальциевого индекса в качестве оценки риска у бессимптомного пациента. А. Срез включает переднюю нисходящую артерию с обширным кальцинозом в проксимальной части (стрелка). В. Срез включает правую коронарную артерию с проксимальным фрагментарным кальцинозом (стрелка). Кальциевый индекс у этого пациента составил 457, что позволяет отнести его к группе более высокого риска независимо от оценки риска по Фремингемской шкале
Высокие показатели означают повышенный риск будущих сердечных событий и смерти, при этом общие показатели смертности среди бессимптомных пациентов в течение 15 лет составляют от 3 до 28% при кальциевом индексе КА от 0 до 1000 или выше.
Кальциевый индекс зависит от возраста, пола и расы, но позволяет прогнозировать события ИБС независимо от стандартных факторов риска. Польза определения кальциевого индекса выше всего у пациентов с промежуточным риском ИБС, согласно данным о риске Фремингемского исследования.
Для сравнения: кальциевый индекс у пациентов с низким или высоким риском редко будет влиять на тактику лечения, хотя очень высокие значения кальциевого индекса иногда могут стать причиной для проведения стресс-теста.
б) Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография) коронарных артерий (КА). КТ-ангиография КА — превосходный метод диагностики аномалий анатомии коронарных сосудов у взрослых (рис. 2). Для выявления ИБС прогностическая ценность положительного результата составляет от 64 до 91%, а прогностическая ценность отрицательного результата приближается к 99%.
Рисунок 2. Компьютерная томографическая ангиография с контрастированием у молодого пациента с болью в груди и аномалией правой коронарной артерии. Правая коронарная артерия отходит от щелевидного устья у левой коронарной створки (стрелка) и проходит впереди между аортой и выносящим трактом правого желудочка. Ствол левой коронарной артерии отходит, как обычно, у левой коронарной створки
Таким образом, эта методика является отличным способом исключения (рис. 3) или выявления значимого поражения трех основных КА (рис. 4). Однако недостатком метода является его более низкая специфичность при тяжелом кальцинозе сосудов, что чаще встречается у пожилых пациентов.
Рисунок 3. Компьютерная томографическая ангиография коронарной артерии с контрастированием, выполненная на 64-спиральном томографе с двумя источниками рентгеновского излучения, у пациента с атипичной болью в груди. В передней нисходящей артерии (LAD) видна нестенозирующая бляшка (стрелка), содержащая как некальцинированную (мягкую) часть, которая выглядит темной, так и локальный кальциноз. Правая коронарная артерия (RCA) и огибающая артерия (LCx) не изменены
Рисунок 4. Компьютерная томографическая ангиография передней нисходящей артерии с контрастированием у 54-летнего мужчины, который обратился в отделение неотложной медицинской помощи с факторами риска, но с атипичной болью в груди. В середине передней нисходящей артерии видна смешанная стенозирующая бляшка с кальцинированными и некальцинированными компонентами
Точность определения стенозов в шунтах довольно высока, хотя оценка поражения нативных сосудов у таких пациентов ограничена из-за обширного кальциноза и меньшего размера сосудов.
Визуализация просвета большинства коронарных стентов оказалась сложной. Измерение фракционного резерва кровотока в определенной КА с использованием вычислительной динамики потока может улучшить точность (особенно специфичность) ангиографии (рис. 5).
Рисунок 5. Данные о фракционном резерве кровотока, рассчитанные по типичной компьютерной томографической коронароангиографии. Значение фракционного резерва кровотока >0,8 считается нормальным. Таким образом, в передней нисходящей артерии отмечается снижение фракционного резерва кровотока до 0,75, и, следовательно, считается, что там есть значительный стеноз, тогда как в правой и огибающей коронарной артерии снижения фракционного резерва кровотока не наблюдается
КТ-ангиография КА не рекомендуется в качестве рутинного скринингового теста у бессимптомных пациентов, даже при сопутствующем СД. Однако она полезна в отдельных ситуациях, например у пациентов с низким или низким промежуточным уровнем риска, которые поступают в ОНМП с болью в груди, но без изменений на ЭКГ или повышения сердечных биомаркеров.
Высокая прогностическая ценность отрицательного результата КТ-ангиографии часто позволяет исключить ИБС и избежать необходимости проведения других исследований в этой группе пациентов.
У пациентов с симптомами и подозрением на ИБС стратегии первоначальной КТ-ангиографии КА и функционального тестирования с использованием стресс-ЭКГ, стресс-сцинтиграфии или стресс-ЭхоКГ обеспечивают эквивалентные клинические результаты при эквивалентных затратах в течение медианы наблюдения 2 года.
Тем не менее КТ-ангиография может улучшить результаты у пациентов со стабильной болью в груди по сравнению со стандартной МП, стимулируя использование более агрессивной медикаментозной терапии без увеличения частоты проведения коронарной ангиографии или коронарной реваскуляризации.
КТ-ангиография также может быть полезна для пациентов с сомнительными или не имеющими диагностической ценности результатами стресс-теста или впервые возникшей СН.
Степень и тяжесть поражения КА по данным КТ-ангиографии коррелируют с последующей смертностью от всех причин аналогично коронарной ангиографии с катетеризацией сердца, а прогрессирование кальциноза связано с умеренно повышенным риском последующих событий после поправки на другие факторы риска. Однако у пациентов без симптомов КТ-ангиография не улучшает стратификацию риска по сравнению с оценкой кальциевого индекса.
в) Другие варианты применения в кардиологии. Те же данные, полученные при КТ-ангиографии КА, могут быть переформатированы и использованы для функциональной визуализации сердца, включая измерение объемов ЛЖ, ФВ, толщины стенок, а также глобальной и сегментарной сократимости. КТ-ангиография может дополнять ЭхоКГ для оценки анатомии сердца у пациентов с ВПС.
КТ позволяет оценивать толщину и кальциноз перикарда у пациентов с подозрением на констриктивный перикардит, а также структуры нативных и протезированных клапанов (рис. 6) и объемные образования сердца, когда визуализация с помощью других методов недостаточно эффективна.
Рисунок 6. Трехмерная реконструкция компьютерной томографической ангиографии у пациента с механическим протезом митрального клапана St. Jude и околоклапанной утечкой, закрытой четырьмя устройствами Амплатцера
КТ-ангиография часто используется для визуализации анатомии левого предсердия и легочных вен, а также для исключения тромба в левом предсердии перед аблацией устьев легочных вен при ФП. КТ является важным инструментом для перипроцедурного планирования транскатетерного протезирования аортального клапана.
