а) Клинические проявления. Примерно 80% острых диарей вызвано инфекциями: вирусами, бактериями и паразитами. Остальные случаи обусловлены приемом ЛП, обладающих осмотической силой, стимулирующих секрецию кишечной жидкости, повреждающих кишечный эпителий и содержащих плохо всасывающиеся/неабсорбируемые сахара (например, сорбит), реже развитие острой диареи сопряжено с запором, воспалением ОБП [например, острым аппендицитом и ишемией кишечника].
1. Инфекционная диарея, реализуемая водным или пищевым путями передачи. Большинство инфекционных диарей передается фекально-оральным путем через воду, пищу и контакт человека с человеком (табл. 2). Пациенты с инфекционной диареей часто жалуются на тошноту, рвоту и спастические боли в животе, которые сопровождаются водянистой/осмотической/кровавой диареей с лихорадкой (дизентерия). С помощью ПЦР было выявлено, что большинство вспышек небактериального острого гастроэнтерита в США и других странах вызвано норовирусами (вирус Норфолк).
Ротавирус вызывает диарею преимущественно у младенцев, обычно в зимние месяцы, но также может вызывать несезонную острую диарею у взрослых, особенно у пожилых людей. Механизмы развития диареи включают снижение всасывания жидкости вследствие разрушения ворсинок энтероцитов, стимуляцию секреции жидкости ротатоксином NSP4 и вирусную активацию энтеральной НС. Вирус Эбола (Filoviridae) поражает эндотелиальные клетки, макрофаги и дендритные клетки. Механизм возникновения массивной водянистой диареи неизвестен.
Пищевые бактериальные заболевания в США в основном вызваны сальмонеллой, Campylobacter jejuni и Е. coli О157:Н7, реже Shigella. Частота заражения вибрионами растет из-за потребления сырых моллюсков. Вспышки инфекции, вызванной Е. coli О157:Н7, связаны с посещением контактных зоопарков, приемом в пищу сырого говяжьего фарша и зеленых салатов. Кишечная палочка чаще всего проникает в дистальные отделы тонкой и толстой кишки, где размножается внутриклеточно и повреждает эпителий.
Диарея обусловлена стимуляцией интестинальной секреции медиаторами воспаления, снижением абсорбции через поврежденный эпителий и экссудацией белка в просвет. Определенные виды шигелл и энтерогеморрагическая кишечная палочка продуцируют шига-токсин, являющийся токсичным для эпителиальных клеток кишечника и вызывающий воспаление, повреждение клеток и диарею с выделением крови и гноя.
Инфицирование криптоспоридиями возможно в аквапарках. Этот паразит вызывает диарею, связываясь и сливаясь с мембраной эпителиальных клеток в тонком кишечнике, тем самым вызывая повреждение клеток. Микроорганизмы, специфичные для отравлений морепродуктами, включают Vibrio parahaemolyticus, который вызывает водянистую/кровавую диарею, и Vibrio vulnificus, который вызывает водянистую диарею, а у пациентов с заболеваниями печени может спровоцировать смертельную септицемию. Употребление в пищу мяса, зараженного сибирской язвой, вызывает лихорадку, диффузную боль в животе, кровавый стул и рвоту.
Бациллы сибирской язвы проникают в слизистую оболочку кишечника; сама бактерия/ее токсин вызывают воспаление, изъязвление и некроз.
В дополнение к кишечным инфекциям некоторые системные инфекции [например, вирусный гепатит, листериоз, легионеллез], микоплазмы и другие инфекции [например, вирус Ханта, возбудитель атипичной пневмонии, птичий грипп] могут вызывать/проявляться значительной диареей.
2. Пищевые и экологические отравления. Пищевое отравление заключается в накоплении токсинов микроорганизмов в пищевых продуктах вследствие их жизнедеятельности; чаще всего к этим микроорганизмам относятся Staphylococcus aureus, Bacillus cereus, Clostridium perfringens и Clostridium botulinum. Диарея начинается быстро, как правило, через 4 ч после приема внутрь зараженной пищи, и часто сопровождается рвотой. Отравление токсинами грибов (Amanita) может стать причиной развития острой печеночной недостаточности и ОПН.
К экологическим отравлениям относятся отравления тяжелыми металлами (мышьяк из крысиного яда, золото, свинец, ртуть), которые влияют на клеточный метаболизм. Мышьяк, принятый в больших дозах, может спровоцировать сердечно-сосудистый коллапс. Отравление инсектицидами (ФОС и карбаматами) чаще всего происходит у полевых рабочих или при употреблении зараженных трав (например, в чае); из-за влияния ацетилхолина происходят стимуляция секреции пищеварительных и бронхиальных желез, усиление перистальтики желудка и кишечника. Частыми симптомами отравления являются рвота и боли в животе спастического характера.
Морепродукты являются распространенной причиной пищевых отравлений, особенно если речь идет о плавниковой рыбе и двустворчатых моллюсках. Большинство токсинов вызывают различные сочетания желудочно-кишечных (тошнота, рвота, диарея) и неврологических (покалывание и жжение во рту, покраснение лица, потливость, головная боль, сердцебиение и головокружение) симптомов в течение нескольких часов после употребления морепродуктов. Аналогичные симптомы отмечаются у пациентов с отравлением скомброидом, вызванным приемом в пищу испорченной рыбы (тунца, махи-махи, марлина и скумбрии), в которой содержится большое количество гистамина.
Морские динофлагелляты (водоросли) производят токсины, которые могут вызвать паралитическое отравление моллюсками, диарею, сигуатеру. Спорадические вспышки диарейного отравления, вызванные «красными приливами» водорослей к побережью, возникают, когда двустворчатые моллюски поглощают динофлагелляты, продуцирующие сакситоксины (нарушают функцию натриевых каналов) и окадаиновую кислоту (жирорастворимый токсин, ингибирующий сериновую и треониновую белковые фосфатазы 1 и 2А).
Попадание в организм человека зараженных моллюсков приводит к диарее и неврологическим симптомам. Сакситоксины вызывают преимущественно неврологические симптомы [паралитические, нейротоксические, амнестические симптомы и симптомы со стороны ЖКТ (диарея)].
Поглощение другого вида динофлагеллят (Gambierdiscus toxicus) плавниковыми рыбами (скумбрией, амберджеком, люцианом, групером и барракудой) приводит к накоплению сигуатоксина, который вызывает отравление морепродуктами, называемое сигуатерой. Сигуатоксин нарушает функцию натриевых каналов и вызывает неврологические и желудочно-кишечные симптомы. Рыба из устья реки Альбемарль-Памлико (восточная часть США) поглощает токсичные динофлагелляты, вызывающие отравление Pfiesteria piscicida. Динофлагеллятные токсины вызывают тошноту, рвоту, боль в животе, диарею и неврологические симптомы, такие как усталость, миалгии, зуд, парестезии вокруг области рта, реверсивные ощущения жара и холода, психические отклонения и потерю памяти.
Неврологические симптомы могут сохраняться от нескольких месяцев до нескольких лет. Отравление тетродотоксином рыбы фугу, блокирующим натриевые каналы, вызывает неврологические симптомы, паралич дыхания и смерть.
3. Диарея путешественника. Туристы из развитых стран, отправляющиеся в путешествия в развивающиеся страны на самолетах и круизных судах, подвергаются высокому риску развития острой инфекционной диареи. Наиболее частыми возбудителями диареи путешественника являются норовирус, энтеротоксическая/энтероагрегативная кишечные палочки, шигелла и лямблии. Термостабильный токсин кишечной палочки связывается с ферментом гуанилатциклазой мембраны энтероцитов, в результате чего повышается уровень внутриклеточного циклического ГМФ.
Термолабильный токсин кишечной палочки, подобный холерному токсину, связывается с моносиалотетрагексозилганглиозидом натрия мембраны энтероцитов, что приводит к активации аденилатциклазы и повышению уровня внутриклеточного циклического АМФ. Циклические АМФ и ГМФ стимулируют отток хлора из энтероцитов и ингибируют нутриент-зависимую абсорбцию натрия и хлорида. Холерный токсин необратимо связывается с аденилатциклазой мембраны энтероцитов до момента естественного «обновления» кишечного эпителия через 5-7 дней, что приводит к персистентной секреции жидкости в просвет кишечника и тяжелой диарее. Из шести ежегодно регистрируемых случаев заболевания холерой в США большинство связано с поездками.
4. Антибиотик-ассоциированные диареи. АБ являются частой причиной нозокомиальных внутрибольничных диарей, которые возникают у 20% пациентов, получающих АБ широкого спектра действия; 30% этих диарей вызваны Clostridium difficile. Появились штаммы, которые продуцируют повышенные уровни токсинов А и В, а также бинарного токсина. Такие штаммы увеличивают частоту и тяжесть заболеваний, вызванных С. difficile, включая фульминантный колит, последствия которого могут привести к колэктомии/смерти. Токсины А и В, вырабатываемые С. difficile, провоцируют развитие диареи.
При исследованиях на животных было обнаружено, что IL-8, субстанция Р и LT В4 опосредуют секрецию кишечной жидкости, стимулированную токсином А. С. difficile может быть причиной не только тяжелой диареи, но и псевдомембранозного колита и токсического мегаколона.
5. Нозокомиальная диарея. Диарея является наиболее распространенным внутрибольничным заболеванием у госпитализированных пациентов, а также пациентов учреждений длительного ухода. Основные причины включают АБ-ассоциированную диарею, инфекцию С. difficile, прием определенных ЛП, запор, зондовое питание и основные заболевания, лежащие в основе причины госпитализации. Магнийсодержащие слабительные, антациды и лактулоза могут быть причиной осмотической диареи. Бисакодиловые слабительные вызывают секреторную диарею. Жидкие лекарственные формы (сиропы) вызывают диарею из-за высокого содержания сорбита/других неабсорбируемых сахаров (например, маннита), используемых для подслащивания сиропов; пациенты, которым назначают жидкие ЛП через питательные трубки, могут ежедневно получать >20 г сорбита.
Важной, но плохо изученной причиной диареи является энтеральное (зондовое) питание, в особенности у тяжелобольных пациентов, у которых часто развивается диарея. Нарушения моторики, повышенная проницаемость кишечника и низкое содержание натрия в энтеральном питании могут быть способствующими факторами.
Пациенты психиатрических лечебниц и домов престарелых имеют высокую частоту внутрибольничных инфекционных диарей (вызываемых, например, С. difficile, реже шигеллой, сальмонеллой, геморрагической кишечной палочкой, лямблиями, Entamoeba histolytica). Инфекционная диарея, причиной которой в >50% случаев является С. difficile, также часто распространена в больницах НМП. Тяжелая инфекция С. difficile была зарегистрирована среди беременных/недавно родивших женщин. Вероятность внутрибольничной инфекции, вызванной сальмонеллой/ шигеллой, крайне мала, если пациенты не принимают пищу, принесенную родственниками/друзьями в качестве гостинцев. ИКП особенно подвержены внутрибольничным вирусным инфекциям (ротавирус, норовирус, аденовирус и вирус Коксаки).
6. Диарея на фоне лечения онкологического заболевания. Лучевая терапия очень часто становится причиной диареи. ХТ-ЛП амсакрин, азацитидин, цитарабин, дактиномицин, даунорубицин, доксорубицин, флоксуридин, 5-фторурацил, 6-меркаптопурин, метотрексат, пликамидин, IL-2 и Ресвератрол могут вызывать легкую/умерен-ную диарею. Ингибиторы контрольных точек иммунного ответа вызывают диарею у 40% пациентов, получающих эту терапию. [Иринотекан/оксалиплатин + 5-фторурацил/кальция фолинат] является частой причиной тяжелой водянистой диареи.
Олмесартана медоксомил, антагонист рецепторов ангиотензина II, вызывает сильную диарею в результате спруподобной энтеропатии. ИАПФ могут вызывать боль в животе и диарею, возникающие в результате висцерального ангионевротического отека. Колхицин, неомицин, метотрексат и парааминосалициловая кислота повреждают мембрану энтероцитов. Холестирамин, колестипол и колесевелам связывают соли желчной кислоты и могут привести к диарее вследствие мальабсорбции, особенно у пациентов, перенесших резекцию подвздошной кишки. Терапия ЛП золота вызывает воспаление кишечника и диарею.
7. Диареи у детей. Более 7 млн детей в США посещают детские сады, что очень часто становится причиной развития диареи; вторичное заражение членов семьи происходит в 10-20% случаев. Большинство вспышек диареи вызвано ротавирусом/норовирусом; менее распространенными причинами являются шигеллы, лямблии и криптоспоридии.
8. Диарея бегуна. Диарея возникает у 10-25% людей, которые активно занимаются спортом, особенно у женщин-марафонцев и триатлонистов. Некоторые спортсмены жалуются на постоянную боль в животе, срочные позывы на дефекацию, тошноту/рвоту. Патофизиология диареи бегуна доподлинно неизвестна. Высвобождение определенных молекул, усиливающих секрецию (Pg, гормонов)/ишемические изменения могут быть возможными причинами этого состояния.
б) Диагностика. Острая водянистая диарея может быть вызвана инфекциями, пищевыми токсинами и ЛП, а также симптомом хронического заболевания (рис. ниже; см. табл. 1 и 2). Мультикомплексный ПЦР-тест — это быстрый и чувствительный метод верификации бактериальных, вирусных и паразитарных патогенов, однако не обеспечивающий определения чувствительности бактерий к АБ. Диагностический подход у пациентов с лихорадкой и водянистой диареей или диареей с кровью должен быть сосредоточен на исследовании стула методом ПЦР, а также микробиологическом исследовании кала для возможной верификации Campylobacter, Salmonella и Shigella spp.
Подход к обследованию пациентов с острой диареей. * >700 лекарственных препаратов вызывают диарею, в их числе: кофеин, ингибиторы протеазы, ингибиторы контрольных точек иммунного ответа, лекарственные препараты гормонов щитовидной железы, метформин, микофенолата мофетил, сиролимус, холинергические лекарственные препараты, колхицин, селективные ингибиторы обратного захвата серотонина, ингибиторы протонной помпы, блокаторы Н2-гистаминовых рецепторов, производные 5-аминосалициловой кислоты, ингибиторы ангиотензинпревращающего-фермента, бисакодил, сеннозиды А и В (Сенна), алоэ, антрахинон и магний-/фосфорсодержащие лекарственные препараты. * Необходимы питательные среды для Yersinia, Plesiomonas, энтерогеморрагической Escherichia coli серотипа О157:Н7 и Aeromonas, возможно выполнение полимеразной цепной реакции. * При подозрении на Clostridium difficle / инвазивную бактериальную инфекцию необходимо дождаться результатов посева кала/результатов полимеразной цепной реакции перед началом терапии. Рацекадотрил обладает антисекреторным действием, не снижая перистальтику кишечника, и может быть использован у пациентов с нарушением перистальтики? Не рекомендуется пациентам с диареей с примесью крови из-за вероятного инфицирования Escherichia coli серотипа О157:Н7
Рутинное микробиологическое исследование стула не показано при возникновении диареи через 3-5 дней после госпитализации, за исключением пациентов с нейтропенией, ВИЧ, признаками кишечной инфекции. У пациентов с анамнезом недавних АБТ и госпитализации следует провести ПЦР кала или анализ на токсины С. difficile. К микроорганизмам, вызывающим диарею, но обычно не культивируемым клиническими микробиологическими лабораториями, относятся Yersinia, Plesiomonas, энтерогеморрагическая Е. coli серотипа О157:Н7, Aeromonas, Cyclospora, Microsporidia и Noncholera vibrio. Паразиты, такие как лямблии, криптоспоридии и стронгилоиды, могут быть верифицированы с помощью обнаружения АГн в стуле/при проведении биопсии кишечника.
в) Лечение. Основные принципы лечения диареи включают регидратационную терапию, назначение антидиарейных ЛП, нутритивную поддержку и антимикробную терапию по показаниям. Поскольку основная причина смерти у пациентов с острой диареей - обезвоживание, первыми задачами в лечении являются оценка его степени и восполнение дефицита жидкости и электролитов.
1. Регидратационная терапия. Пациентам с выраженным обезвоживанием требуется внутривенное введение сложного раствора натрия хлорида/физиологического раствора с добавлением калия и бикарбоната по мере необходимости. Пероральные регидратационные растворы, широко используемые для восполнения жидкости и электролитов, эффективны, так как содержат натрий, сахара, часто аминокислоты, которые используют зависимые от нутриентов транспортеры, поэтому могут абсорбироваться в кишечнике. У тревожных пациентов с легкой и умеренной дегидратацией при восстановлении потерь жидкости и электролитов пероральные регидратационные растворы столь же эффективны, как внутривенная гидратация.
Пероральные регидратационные растворы можно давать младенцам и детям в объеме 50-100 мл/кг 4-6 ч; взрослым может потребоваться 1000 мл/ч. При диарее, за исключением холеры, лучше переносятся и эффективны растворы с пониженной осмолярностью (Na+ 75 ммоль/л, осмолярность 245 ммоль/л, в отличие от Na+ 90 ммоль/л, осмолярность 311 ммоль/л в стандартных растворах), однако они могут вызывать гипонатриемию у пациентов с массивной диареей, особенно у детей. Растворы на основе декстрозы (Глюкозы), хотя и эффективны для регидратации пациента, могут ухудшить тяжесть диареи.
В отличие от растворов на основе декстрозы (Глюкозы), полимерные растворы на основе риса уменьшают диарею у пациентов с холерой; рис переваривается до мономеров глюкозы, которые способствуют восстановлению абсорбционной возможности кишечника. Эти растворы не уменьшают количества выделений при острой диарее, но они эффективно борются с дегидратацией, несмотря на продолжающуюся диарею. Пероральную регидратацию проводят со скоростью, равной потере жидкости со стулом до купирования диареи.
2. Противодиарейные препараты. Висмута субсалицилат (внутрь 525 мг/доза, 5 доз каждые 30 мин/Q1H, при необходимости повторить на 2 сут) безопасен и эффективен при бактериальных инфекционных диареях. Опиаты и антихолинергические ЛП не рекомендуются при инвазивных бактериальных инфекционных диареях, поскольку они парализуют моторику кишечника и могут способствовать усилению колонизации кишечника бактериями, инвазии и более длительной элиминации инфекционных микроорганизмов. Опиатный ЛП лоперамид безопасен при острой диарее/диарее путешественника, за исключением пациентов с дизентерией (высокая ТТ, примеси крови и гноя в кале), и особенно при одновременном применении с эффективными АБ. [Лоперамид (внутрь 2 мг 4 р/сут) + симетикон (внутрь 125 мг 4 р/сут)] может уменьшить спастическую боль в животе и продолжительность диареи путешественника.
Рацекадотрил (взрослые: внутрь 100 мг 3 р/сут, дети: внутрь 1,5 мг/кг 3 р/сут) - ингибитор кишечной энкефалиназы - является антисекреторным ЛП, но не влияет на моторику и перистальтику кишечника, эффективен при лечении острой диареи у детей и взрослых.
Диарею, обусловленную энтеральным питанием (глава 204), часто можно лечить «Пектином» (4 г/кг ежедневно), а в отсутствие противопоказаний - лоперамидом (внутрь 2 мг 4 р/сут 3-7 дней, максД 16 мг/сут).
Анксиолитики* (например, диазепам внутрь 2 мг 2-4 р/сут) и противорвотные ЛП (например, прометазин внутрь 12,5-25 мг 1-2 р/сут), снижающие сенсорное восприятие, могут сделать симптомы диареи более переносимыми.
P.S. * В РФ не применяются для лечения диареи. Проект КР «Диареи у взрослых». Сарсенбаева А.С., Лазебник Л.Б. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020. Т. 178, № 6. С. 4-41.
Некоторые продукты/пищевые ингредиенты [зеленые бананы, пектин (амилазоустойчивый крахмал), цинк] уменьшают количество/ продолжительность диареи у детей. Неабсорбированные устойчивые к амилазе крахмалы метаболизируются в толстой кишке до короткоцепочечных жирных кислот, которые усиливают всасывание жидкости. Цинк (внутрь 20 мг элементарного цинка 1 р/сут) эффективен в предотвращении рецидивов диареи у детей; дефицит меди является потенциальным осложнением длительной терапии цинком.
Назначение пробиотиков** нецелесообразно у детей с острой диареей; относительно взрослых данные больших РКИ отсутствуют.
P.S. ** В РФ включены в группу ЛП лечения диареи. Проект КР «Диареи у взрослых». Сарсенбаева А.С., Лазебник Л.Б. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020.
3. Антибиотики. Пока врач ожидает результатов посева стула для назначения специфической терапии (см. главу 271), предпочтительными ЛП в случае наличия показаний являются фторхинолоны (например, ципрофлоксацин внутрь 500 мг 2 р/сут 1-3 дня/левофлоксацин внутрь 500 мг ежедневно 1-3 дня) (см. рис. выше). Триметоприм/сульфаметоксазол [внутрь 1 таблетка 2 р/сут 5 дней/внутрь 2 таблетки (в зависимости от дозировки) 2 р/сут 5 дней] является ЛП второй линии. Если симптомокомплекс указывает на кампилобактерную инфекцию, следует добавить азитромицин (внутрь 500 мг/сут 3 дня). Если пациент находится в иммуносупрессии, имеет клапанные, сосудистые и ортопедические протезы, диагноз врожденной гемолитической анемии, младшего или пожилого возраста, то независимо от причины инфекционной диареи должен получать АБТ (особенно если речь идет о сальмонеллезе).
Некоторые инфекционные диареи обязательно следует лечить АБ, к таким заболеваниям относятся шигеллез, холера, псевдомембранозный энтероколит, паразитарные инвазии и заболевания, передающиеся половым путем. АБТ инфекции Е. coli серотипа О157:Н7 в настоящее время не рекомендуется, поскольку существующие АБ, по-видимому, неэффективны, а частота осложнений (ГУС) после АБ-терапии может быть выше. АБ неэффективны при вирусной диарее/криптоспоридиозе.
При диарее путешественника эффективным ЛП является ципрофлоксацин (внутрь 500 мг 2 р/сут 3 дня). Неабсорбируемый АБ рифаксимин (внутрь 200 мг 3 р/сут/400 мг 2 р/сут 3 дня) безопасен и эффективен при лечении диареи путешественников (особенно в Мексике), но может быть неэффективен против кампилобактерий и шигелл. Появились штаммы фторхинолон-резистентных и три-метоприм/сульфаметоксазол-резистентных шигелл, кишечной палочки, сальмонелл, кампилобактерий и С. difficile. Азитромицин (внутрь 500 мг в 1-й день, затем 250 мг/сут 4 дня) может быть эффективным альтернативным ЛП в лечении резистентных штаммов Shigella и Campylobacter, а также диареи путешественников, приобретенной в Мексике.
При подозрении на С. difficile, с учетом эпидемиологической ситуации, следует предварительно назначить метронидазол (внутрь 250 мг 4 р/сут/внутрь 500 мг 3 р/сут 10 дней)/ванкомицин (внутрь 125-250 мг 4 р/сут 10 дней). У пациентов с рецидивирующей инфекцией С. difficile проводят иммунотерапию безлотоксумабом (моноклональным АТл против токсина В С. difficile, вводимого в/в 10 мг/кг в течение 1 ч однократно), что достоверно снижает частоту рецидивов. Трансплантация фекальной микробиоты [АЗ] более эффективна, чем ванкомицин, при лечении рецидивов, отсутствие рецидивов достигается в ~90% случаев по сравнению с 30% при лечении ванкомицином. АБ-индуцированная диарея, вызванная не С. difficile, обычно протекает легко и купируется самостоятельно спонтанно/в ответ на терапию холестирамином (внутрь 4 г 4 р/сут 2 нед).
Лечение диареи, вызванной XT/лучевой терапией, включает назначение лоперамида (внутрь 2 мг 4 р/сут) и НПВС (например, напроксена внутрь 250-500 мг 2 р/сут). Октреотид подкожно до 700 мкг/сут может быть эффективен при лечении пациентов с тяжелой диареей.
РФ. Срок АБ-терапии в среднем 7-10 дней*.
P.S. * Проект КР «Диареи у взрослых». Сарсенбаева А.С., Лазебник Л.Б. // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2020. Т. 178, № 6. С. 4-41.
г) Профилактика. Вакцинация против ротавируса снижает риск инфицирования, смерти и обычно способствует развитию более легкой формы у заболевших. Путешественники в страны с высоким риском (Центральная Америка и некоторые части Латинской Америки, Африка, Азия, Ближний Восток) должны избегать употребления в пищу водопроводной воды и льда, сырого мяса, сырых морепродуктов и сырых овощей. Пероральная холерная вакцина, состоящая из убитых целых клеток с очищенной рекомбинантной В-субъединицей холерного анатоксина, эффективна в предотвращении инфицирования штаммом О1 Е1 Tor и частично эффективна против энтеротоксигенных штаммов Е. coli. Вакцинация против холеры рекомендуется медработникам эндемичных стран, а также ИКП, лицам с хроническими заболеваниями и гипохлоргидрией.
Чтобы остановить вспышки холеры в эндемичных странах, люди высокого риска должны быть вакцинированы и иметь доступ к чистой питьевой воде. Прием рифаксимина (внутрь 200-1100 мг/сут 2 нед) эффективен для снижения риска развития диареи у путешествующих в Мексику и рекомендуется лицам группы высокого риска развития осложнений. Применение [рифаксимин + лоперамид] эффективнее, чем прием любого из ЛП в отдельности. Висмута субсалицилат (внутрь 525 мг 4 р/сут 3 нед) также эффективен в качестве профилактики. Многие спортсмены с риском развития диареи бегуна профилактически принимают лоперамид и НПВС, но данных об их эффективности нет. Пробиотики для приема внутрь (например, лактобактерии и бифидобактерии) неэффективны в качестве профилактики острой АБ-ассоциированной диареи.
д) Персистирующая острая диарея. Персистирующая диарея (диарея, длящаяся >2 нед) развивается у ~3% лиц, путешествующих в развивающиеся страны. Основные причины включают паразитарные инфекции [например, лямблии, криптоспоридии] и бактериальные инфекции [например, энтероагрегативная кишечная палочка, шигелла и сальмонелла]. Диагностика должна включать микробиологическое исследование кала и другие методы выявления бактериальных, вирусных и протозойных инфекций (например, мультикомплексная ПЦР), а также микроскопическое исследование для диагностики протозойных инфекций. Антимикробная терапия может быть эмпирически назначена пациентам, недавно вернувшимся из развивающихся стран, но предпочтительно должна проводиться с учетом результатов лабораторных исследований.
Видео степени дегидратации (обезвоживания) по Покровскому и их коррекция
