а) Оценка тяжести и лечение сердечной недостаточности (СН). Сердечная недостаточность (СН) — общий термин для обозначения синдрома (то есть совокупности признаков и симптомов), который охватывает широкий спектр нарушений ССС и связан со значительным ↑ риска смерти и неблагоприятных сердечно-сосудистых событий без летального исхода.
Первоначально лечение направлено на предотвращение повреждения сердца (например, вследствие АГ или ИМ) или на лимитирование прогрессии структурной патологии, если повреждение сердца уже произошло (например, ремоделирование ЛЖ со ↓ ФВ) и задержку развития симптомов СН. Когда появляются симптомы, лечение также направлено на улучшение функционального статуса и прогноза.
В течение жизни СН развивается ~у 1:5 взрослых людей. В США 6,5 млн человек страдают СН, и 900 000 пациентов ежегодно выписываются из больниц США с первичным диагнозом «СН». Расчетные затраты на лечение в США составляют ~31 млрд долларов/год. РКИ составляют основу для количественной оценки того, что могут предложить различные терапевтические подходы. Даже если доступны окончательные выводы РКИ, они свидетельствуют лишь о средних рисках и преимуществах изученного терапевтического подхода к лечению в выбранной когорте больных.
Поскольку эффект у отдельного пациента может быть рассчитан только по общим данным оценки эффекта в когорте пациентов, РКИ не позволяют окончательно определить подход к лечению каждого или ответить на бесчисленные вопросы, которые возникают перед практикующим врачом в отношении индивидуальной тактики ведения пациента. Другим важным ограничением РКИ является относительно небольшой временной интервал наблюдения, обычно от нескольких месяцев до нескольких лет, по сравнению с эпидемиологическим опытом в течение десятилетий.
Несмотря на эти ограничения, РКИ являются основным инструментом ЕВМ, и область СН, к счастью, была в центре внимания относительно высококачественных РКИ, которые предоставили надежные данные для ↑ эффективности лечения и улучшения прогноза пациентов (см. табл. 1). Внедрение результатов РКИ в клиническую практику привело к впечатляющим результатам — ↑ выживаемости после первой госпитализации по поводу СН. Более того, средний возраст, в котором появляются очевидные симптомы СН, увеличился. Несмотря на эти ощутимые успехи, СН продолжает оставаться основной причиной заболеваемости и смертности пожилых людей.
б) Стадии сердечной недостаточности. КР Американской ассоциации сердца/Американского колледжа кардиологии по оценке тяжести и лечению ХСН у взрослых используют классификацию, основанную на определении стадии, чтобы подчеркнуть эволюцию и прогрессирование тяжести СН (см. рис. 1). В этой классификации описано использование различных стратегий и вариантов лечения для синдрома СН от профилактики до паллиативной помощи пациентам с терминальной стадией заболевания.
РФ. Используются классификации, основанные на оценке ФВ ЛЖ (с низкой ФВ, с сохраненной ФВ и с промежуточной ФВ) и на определении стадии СН (I, IIа, IIб, III стадия). Последняя основана на оценке дисфункции ЛЖ, тяжести клинических проявлений, изменений гемодинамики и ремоделирования сердца и сосудов*.
P.S. * КР «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению СН и заболеваний миокарда, Общество специалистов по СН, 2020. Одобрены Научно-практическим советом МЗ РФ.
Рисунок 1. Стадии сердечной недостаточности и терапия на разных стадиях сердечной недостаточности. Галочками отмечены методы лечения, доказавшие свою эффективность в рандомизированных клинических испытаниях; галочки в скобках указывают на неопределенную эффективность. иАПФ — ингибитор ангиотензин-превращающего фермента; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина; АРНИ — ангиотензина рецепторов и неприлизина ингибитор; СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия; ФВ — фракция выброса; СА КМП — семейный анамнез кардиомиопатии; СН — сердечная недостаточность; ЛЖ — левый желудочек; ГЛЖ — гипертрофия левого желудочка; ИМ — инфаркт миокарда
1. Стадия А - лица с риском развития сердечной недостаточности (СН). Стадия А включает пациентов с риском развития СН, имеющих ССЗ, такие как АГ, ИБС и СД. Стадия А также включает лиц, ранее получавших кардиотоксичные ЛП, например, доксорубицин, и пациентов с семейным анамнезом кардиомиопатии. Несмотря на то что пациенты с этими предрасполагающими факторами еще не имеют признаков СН, в КР подчеркивается важность идентификации лиц с модифицируемыми факторами, поскольку это представляет возможность ↓ число пациентов в группе риска развития СН.
Профилактика, основанная на результатах популяционных исследований, способна ↓ частоту СН. Например, программы ОЗ, направленные на эрадикацию переносчика Trypanosoma cruzi, позволили ↓ частоту возникновения кардиомиопатии Шагаса в эндемичных регионах Южной и Центральной Америки.
Другие популяционные подходы к ↓ частоты развития СН требуют проведения скрининговых исследований для выявления лиц с модифицируемыми факторами риска. Наиболее важным, но не модифицируемым фактором риска развития СН является пожилой возраст; частота патологии резко ↑ каждое десятилетие после достижения 45 лет. В течение каждых 10 лет после достижения возраста 45 лет частота СН ↑ в 2 раза и в США является ведущим диагнозом в стационаре для пациентов >65 лет.
- Артериальная гипертензия. Среди модифицируемых факторов АГ, несомненно, оказывает наиболее значимое влияние на развитие СН в популяции. Другими словами, хотя ↑ риска развития СН у человека с АГ является умеренным, высокая распространенность АГ среди населения в целом означает, что на уровне популяции она становится основной причиной СН.
Вклад АГ в риск развития СН был очевидным результатом всех крупных сердечно-сосудистых эпидемиологических исследований, и самые ранние РКИ показали однозначное ↓ риска развития СН на фоне антигипертензивной терапии. Повышенное систолическое АД оказывает более значимое влияние на развитие СН, чем диастолическое давление. Фактически старение связано с прогрессирующим ↑ систолического АД и ↓ диастолического вследствие ↓ эластичности магистральных артерий.
В популяционных исследованиях доказано, что изолированная систолическая АГ и повышенное пульсовое давление были самыми значимыми прогностическими компонентами, характеризующими АД, в отношении развития СН. Антигипертензивная терапия, целью которой является ↓ систолического АД до 130 мм рт.ст., по-видимому, ↓ риск развития СН.
Снижение систолического АД <120 мм рт.ст. обеспечивает дополнительное преимущество для ↓ риска сердечно-сосудистых событий без летального исхода и смертности от всех причин у пациентов без СД или предшествующей СН, но за счет большей частоты артериальной гипотензии, электролитных нарушений и ХПН.
Текущее целевое значение АД составляет <120 мм рт.ст. для отдельных пациентов с высоким сердечно-сосудистым риском без СД или предшествующей СН и <130 мм рт.ст. в остальных случаях. РФ. Целевой уровень АД для большинства пациентов — 120-129 мм рт.ст., а для пациентов >65 лет — 130-139 мм рт.ст.*
P.S. * КР ESC Европейского общества по АГ «Рекомендации по лечению больных с артериальной гипертензией», 2018 // Российский кардиологический журнал. 2018. Т. 23, № 12. С. 143-228.
КР «Артериальная гипертензия у взрослых». Российское кардиологическое общество, одобрены МЗ РФ, 2020.
- Сахарный диабет. При СД также повышен риск преждевременной сердечно-сосудистой смертности и развития осложнений, включая СН. СД-2 часто сочетается с АГ, ожирением и малоподвижным образом жизни, что усугубляет риски, связанные с каждым из этих состояний. Однако уровень глюкозы является независимым фактором риска сердечно-сосудистых событий, в том числе СН. В отличие от АГ, при которой фармакотерапия оказывает в целом благоприятное влияние на ↓ риска СН, как было показано ранее, сахароснижающая терапия не снижает риск развития СН.
Вместе с тем исследования, проведенные в последние годы, продемонстрировали, что ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа ↓ риск госпитализации по поводу СН у пациентов с СД-2 и сердечно-сосудистыми факторами риска или с уже имеющимися ССЗ. Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида-1, ингибитор α-глюкозидазы акарбоза, инсулин и натеглинид из группы меглитинидов не увеличивает риск развития СН у пациентов с нарушенной толерантностью к глюкозе или СД.
Для сравнения: тиазолидиндионы вызывают задержку натрия и воды и не должны применяться у пациентов с риском развития СН. Саксаглиптин также ↑ риск развития этого синдрома у пациентов с СД-2 и сердечно-сосудистыми факторами риска или уже имеющимися ССЗ.
- Другие факторы риска. Лечение факторов риска атеросклероза, таких как гиперхолестеринемия, и стимулирование ЗОЖ, например прекращение курения, контроль МТ, соблюдение средиземноморской диеты и аэробная ФН, также должны ↓ количество людей, которые переходят из стадии А в стадию В (структурные нарушения сердца, но без симптомов СН). иАПФ защищают от развития СН пациентов с СД или с признаками атеросклероза. Повышенные уровни BNP и тропонина могут помочь выявить пациентов группы риска.
Многие противоопухолевые ЛП, в частности антрациклины, циклофосфамид и трастузумаб, а также лучевая терапия на область средостения способны вызывать повреждение миокарда и СН. Констриктивный перикардит может быть результатом ранее перенесенной лучевой терапии, а поражение перикарда при ЗНО вызывает появление выпота и тампонаду сердца.
2. Стадия В - бессимптомное структурное или функциональное заболевание сердца. К стадии В относятся бессимптомные пациенты, которые имеют структурное или функциональное заболевание сердца (например, гипертрофию, дилатацию или дисфункцию ЛЖ и патологию клапанов), но без признаков и симптомов СН, таких как одышка и утомляемость (ФК I по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца или Канадского общества по изучению ССЗ).
В дополнение к анамнезу, физикальному обследованию и ЭКГ часто требуется проведение скрининговых ЭхоКГ или других методов лучевой диагностики с целью выявления пациентов с бессимптомными структурными заболеваниями сердца.
Пациент с острым ИМ, не осложненным ранней СН, будет очевидным примером человека, который переходит из стадии А в стадию В. Быстрая механическая или фармакологическая коронарная реперфузия является одной из непосредственных целей терапии для ограничения степени повреждения миокарда и ↓ риска смерти и риска развития СН в будущем.
Выжившие после острой фазы ИМ — хорошо изученная когорта стадии В — имеют особенно высокий риск развития СН в будущем, с ежегодной вероятностью развития этого синдрома 2%, но этот показатель выше у пациентов старшего возраста, с > низкой ФВ ЛЖ, без регулярной, как минимум умеренной ФН или у имеющих сопутствующую АГ или СД. Например, клинически стабильный бессимптомный пациент, прошедший период восстановления после ИМ, но старше 60 лет с ФВ левого желудочка <50%, СД и АГ в анамнезе, по оценкам, имеет вероятность наступления смерти или развития СН 30% в течение 5 лет; у пациентов без СД или АГ этот показатель составляет 12%.
Для сравнения: у более молодого пациента, выжившего после ИМ, с ФВ ЛЖ >50% и без АГ или СД можно ожидать, что вероятность наступления смерти или развития СН в течение 5 лет составит всего 3%. Определение функции ПЖ и уровня биомаркеров, таких как BNP и тропонин, позволяют получить дополнительные независимые данные для прогнозировании риска развития СН. В связи с продолжающимся совершенствованием лечения острого ИМ и использованием ИКД после ИМ у пациентов со ↓ ФВ ЛЖ этот пул пациентов стадии В, которые представляют собой группу высокого риска развития СН, увеличивается. ИКД рекомендуется для пациентов с ФВ ЛЖ <35%, которые выживают не менее 40 дней после острого ИМ, чтобы ↓ риск смерти.
Дисфункция ЛЖ, часто вследствие перенесенного ИМ → прогрессирующая дилатация ЛЖ. Этот процесс, также называемый ремоделированием, описывает зависящие от времени и часто незаметные структурные изменения поврежденного ЛЖ, в результате чего соотношение объема полости и массы ЛЖ ↑ непропорционально, поэтому общая геометрия становится все более искаженной, обычно сферической.
Такое искажение геометрии ЛЖ → митральная недостаточность. Эти структурные изменения вызывают регионарное и глобальное ↑ напряжения в стенке миокарда, что может способствовать дальнейшему ремоделированию и прогрессирующему ухудшению функции и структуры сердца, часто связанному с поздними стадиями симптомной СН.
- Лечение. Лечение СН определяется стадией заболевания, наличием симптомов и признаков (см. рис. 1) и основывается на многочисленных данных литературы, посвященных методам терапии, доказавшим свою эффективность в РКИ (см. рис. 2).
Рисунок 2. Общий подход к терапии сердечной недостаточности. Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса стадии С. Научно обоснованная медикаментозная терапия в соответствии с клиническими рекомендацими. АПФ — ангиотензин-превращающий фермент; БРА — блокатор рецепторов ангиотензина; АРНИ — ангиотензина рецепторов и неприлизина ингибитор; СРТ — сердечная ресинхронизирующая терапия; рСКФ — расчетная скорость клубочковой фильтрации; ЧСС — частота сердечных сокращений; ИКД — имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор; ЛЖ — левый желудочек; АМР — антагонист минералокортикоидных рецепторов; NYHA — Нью-Йоркская кардиологическая ассоциация
1) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина. Исследования механизма действия ЛП подтверждают, что иАПФ замедляют прогрессирующее ↑ ЛЖ за счет ↓ напряжения его стенки в течение всего сердечного цикла, а также благодаря более прямому ингибированию внутриклеточных путей передачи сигналов, участвующих в развитии гипертрофии миокарда и интерстициального фиброза.
Это замедление ремоделирования желудочков с помощью иАПФ ↓ риск развития симптомной СН или смерти, включая внезапную, на 20% у пациентов с бессимптомной стадией В и нарушением функции ЛЖ.
Некоторые иАПФ эффективны в качестве профилактической терапии для пациентов со стадией В и высоким риском, и для этих ЛП были определены целевые дозы (см. табл. 2). Таким образом, пациенты с систолической дисфункцией ЛЖ, СН или с обоими состояниями, возникшими как осложнения острого ИМ, должны получать иАПФ для ↓ риска ХСН, повторного ИМ, ОНМК и смерти. Блокатор рецепторов ангиотензина валсартан так же эффективен, как каптоприл, в отношении ↓ риска сердечно-сосудистой смерти и других сердечно-сосудистых событий без летального исхода, представляя тем самым альтернативный фармакологический класс ЛП для пациентов, которые не переносят иАПФ из-за кашля или ангионевротического отека.
Важно отметить, что у пациентов с дисфункцией ЛЖ или острой СН в связи с ИМ комбинация [иАПФ + блокатор рецепторов ангиотензина] не лучше, чем любой из ЛП в отдельности, поэтому комбинированная терапия в этой ситуации не рекомендуется.
2) β-Адреноблокаторы. Известно, что блокаторы β-адренергических рецепторов (β-адреноблокаторы) ↓ смертность и риск рецидива ИМ при назначении во время острой фазы ИМ у пациентов без застойных явлений в легких. Тем не менее карведилол (см. табл. 3) также улучшает выживаемость, ↓ частоту последующих ИМ без летального исхода и имеет благоприятную тенденцию к ↓ количества госпитализаций по поводу СН у пациентов с недавним ИМ и сниженной ФВ ЛЖ (<40%) при добавлении к иАПФ, поэтому он также должен рассматриваться у таких пациентов.
Для пациентов со стадией В, у которых дисфункция ЛЖ не имеет ишемической этиологии, доказательства эффективности β-адреноблокаторов менее убедительны.
3) Лечение аритмий. Функциональные и структурные нарушения сердца → развитие СН. Например, персистирующая тахисистолия у пациентов с ФП может вызывать частотно-зависимую (тахикардити-ческую) кардиомиопатию. Фармакологический контроль частоты желудочковых сокращений или вмешательства с целью восстановления синусового ритма либо аблации путей re-entry могут ↓ риск развития СН.
4) Другие методы лечения. Любое лечение, которое контролирует АГ или ↓ риск ИМ, будет полезно для пациентов со стадией В. В частности, это применение статинов, антиагрегантов и прекращение курения.
3. Стадии С и D - симптоматическая сердечная недостаточность. Развитие симптомов и признаков синдрома СН определяет переход пациентов из бессимптомных стадий «риска» (А и В) к тем стадиям, которые характеризуются наличием критериев клинического диагноза симптомной СН. Этот переход к симптомной фазе заболевания подчеркивает прогрессирующую природу СН и предвещает заметное ухудшение прогноза. Например, в одном исследовании 2-летняя смертность составила 27% у пациентов с симптомами СН по сравнению с 10% у пациентов без симптомов, несмотря на сопоставимые ↓ ФВ ЛЖ и сопутствующие заболевания.
- Лечение. Цели лечения пациентов со стадиями С и D СН - облегчение симптомов, предотвращение госпитализации в связи с ухудшением клиники и профилактика преждевременной смерти. В целом профилактические меры, которые важны на стадиях А и В, должны продолжаться и у пациентов со стадиями С и D СН.
3.1 Сердечная недостаточность со сниженной фракцией выброса левого желудочка. Фармакологическое лечение. ЛП являются основой лечения пациентов с симптоматической СН на основании результатов РКИ, особенно для пациентов со ↓ ФВ ЛЖ. Тем не менее устройства и хирургические вмешательства играют важную и возрастающую роль у пациентов с выраженной симптоматической СН (стадии С и D; см. рис. 1). ФН явно улучшают самочувствие и клинические результаты, но доказательная база для других изменений образа жизни менее убедительна. Организация и оказание МП также могут оказать существенное влияние на результаты.
1) Диуретики:
- Механизм действия. Традиционные диуретики действуют, блокируя реабсорбцию натрия в петле Генле и дистальных почечных канальцах, тем самым ↑ экскрецию натрия и воды с мочой.
- Клинические эффекты. В РКИ не доказано, что диуретики ↓ смертность и риск осложнений, но они требуются почти всем пациентам с симптоматической СН (стадии С и D) для облегчения одышки и признаков задержки натрия и воды («застоя»), то есть периферических отеков и отека легких. Никакое другое лечение не купирует симптомы и признаки перегрузки натрием и водой так быстро и эффективно. Как только пациенту становятся нужны диуретики, они, как правило, останутся необходимыми в течение всей оставшейся жизни пациента, хотя доза и тип диуретика могут изменяться.
- Практическое применение. Основной принцип - назначение минимальной дозы диуретика, необходимой для поддержания отсутствия отеков («сухой вес»). Чрезмерное использование диуретиков → электролитный дисбаланс, например гипонатриемия, гипокалиемия (и риск интоксикации ЛП наперстянки), гиперурикемия (и риск подагры) и уремия. Риск дисфункции почек ↑ при одновременном применении НПВС. Гиповолемия, вызванная диуретиками, также может приводить к симптоматической артериальной гипотензии и преренальной азотемии.
Ограничение потребления натрия с пищей позволит ↓ потребность в диуретиках, но не полностью устранить ее. Дозирование диуретика должно быть гибким, с временным ↑ при появлении признаков задержки жидкости (например, нарастание симптомов, ↑ МТ, отеки) и ↓ при признаках гиповолемии (например, вследствие ↑ потерь электролитов из-за гастроэнтерита, ↓ потребления жидкости или обеих причин).
У некоторых пациентов с более легкими симптомами СН и сохраненной функцией почек (стадия С) может быть достаточно назначения тиазидного диуретика, например хлорталидона. При более выраженной СН (стадия D) или при сопутствующей дисфункции почек часто требуется петлевой диуретик, например фуросемид. Петлевые диуретики вызывают быстрый и интенсивный, но относительно кратковременный диурез по сравнению с более длительным, но более мягким эффектом тиазидного диуретика.
Время назначения петлевого диуретика, который не следует принимать первым каждое утро, можно подбирать индивидуально в зависимости от социальной активности пациента. Очередной прием можно отложить или даже временно пропустить, если пациенту надо куда-то поехать или выполнить другие манипуляции, при которых быстрое действие диуретика может стать помехой. При тяжелой СН (стадия D) эффекты длительного назначения петлевого диуретика могут ↓ за счет ↑ реабсорбции натрия в дистальных канальцах.
Эта проблема может быть решена за счет использования комбинации петлевого и тиазидного диуретиков или тиазидоподобного диуретика (например, гидрохлоротиазида или метолазрна), которые действуют синергетически с петлевым диуретиком, блокируя реабсорбцию натрия в различных сегментах нефрона. Такая комбинация требует более частого мониторинга уровня электролитов и функции почек для своевременной диагностики вызванной диуретиками гипонатриемии, изменений уровня калия в плазме крови и преренальной азотемии.
У пациентов с резистентностью к действию пероральных диуретиков может потребоваться период внутривенного назначения петлевого диуретика в виде болюсных инъекций или с помощью непрерывной инфузии либо в амбулаторных условиях, либо в стационаре. Причина развития такой резистентности неизвестна, к возможным факторам развития относятся: нарушение всасывания пероральных диуретиков из-за отека кишечника, артериальной гипотензии, ↓ почечного кровотока; почечный венозный застой и адаптационные изменения в нефроне.
У пациентов с симптоматической СН (стадии С и D) также следует рассмотреть целесообразность лечения антагонистом минералокортикоидных рецепторов (альдостерона), например спиронолактоном, который ↑ экскрецию натрия, но не калия. Пациенты, получающие комбинацию диуретиков, требуют тщательного контроля биохимического состава крови и клинического состояния. Применение антагониста минералокортикоидных рецепторов (или, редко, калийсберегающего диуретика) вместе с иАПФ, блокатором рецепторов ангиотензина или ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина (лечение всеми тремя ЛП не рекомендуется) требует особого внимания и мониторинга гиперкалиемии.
Диуретики эффективны для облегчения симптомов и признаков, но их одних недостаточно для лечения СН. В случаях тяжелой резистентной перегрузки объемом нужно оценить необходимость механического удаления жидкости с помощью ультрафильтрации. Добавление других ЛП, модифицирующих течение болезни, ↓ прогрессирование структурных нарушений, лучше поддерживает клиническую стабильность и ↓ риск госпитализации и преждевременной смерти.
2) Ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и блокаторы рецепторов ангиотензина:
- Механизм действия. иАПФ подавляют действие фермента, который превращает неактивный декапептид ангиотензин I в активный октапептид ангиотензин II (и который также расщепляет брадикинин).
Считается, что у пациентов с СН избыток ангиотензина II оказывает множество негативных воздействий, опосредованных стимуляцией подтипа рецептора ангиотензина II типа 1 (ATI), включая вазоконстрикцию (которая ↑ постнагрузку на желудочек), чрезмерную гипертрофию миоцитов и ↑ внеклеточного матрикса (что способствует дезадаптивному ремоделированию ЛЖ), активацию симпатической НС, протромботическое действие и ↑ высвобождения аргинина, вазопрессина и задержку натрия (как непосредственно, так и за счет стимуляции секреции альдостерона, который активирует рецепторы минералокортикоидов).
Блокаторы рецепторов ангиотензина селективно блокируют действие ангиотензина II на рецептор АТ1. Несмотря на то что данные ЛП фармакологически отличаются от иАПФ, их клинические эффекты сопоставимы.
иАПФ также ↓ расщепление брадикинина - в результате накопления, брадикинин прямо или косвенно отвечает за два специфических побочных эффекта иАПФ: кашель и ангионевротический отек. Блокаторы рецепторов ангиотензина не ингибируют кининазу II или расщепление брадикинина, поэтому они не вызывают кашель и характеризуются > низкой частотой ангионевротического отека, чем иАПФ. Это различие между ЛП объясняет, почему комбинация неприлизина (который также расщепляет брадикинин и сам по себе может вызывать ангионевротический отек) и блокатора рецепторов ангиотензина является безопасной (и почему комбинация иАПФ и ингибитора неприлизина значительно ↑ риск развития ангионевротического отека и не рекомендуется).
- Клинические эффекты. РКИ показали, что лечение иАПФ в отдельности или в комбинации с диуретиками и дигоксином ↓ размер ЛЖ, улучшает ФВ, ↓ симптомы и количество госпитализаций и продлевает выживаемость. Эти ЛП также ↓ риск развития ИМ и, возможно, СД и ФП. Следовательно, лечение иАПФ рекомендуется всем пациентам с систолической дисфункцией ЛЖ, независимо от симптомов или этиологии. иАПФ не являются заменой диуретика, но ↓ вызванную диуретиком гипокалиемию.
При использовании в качестве монотерапии при СН блокаторы рецепторов ангиотензина обеспечивают эффекты, аналогичные действию иАПФ. Они могут использоваться в качестве замены у пациентов с кашлем или ангионевротическим отеком на фоне терапии иАПФ. При использовании в клинически эффективных дозах другие нежелательные явления, такие как артериальная гипотензия, дисфункция почек и гиперкалиемия, встречаются так же часто, как и при лечении иАПФ.
- Практическое применение. иАПФ (или блокаторы рецепторов ангиотензина) следует назначать как можно раньше в ходе лечения пациента. Единственными противопоказаниями являются ангионевротический отек (для иАПФ), симптоматическая артериальная гипотензия на момент осмотра и двусторонний значимый стеноз почечных артерий; последнее часто ассоциируется с быстрым и заметным ↑ уровня АМК и креатинина в плазме крови, когда почечная перфузия резко Ф за счет подавления выработки и действия ангиотензина II. Комбинированное применение [иАПФ + блокатора рецепторов ангиотензина] противопоказано, поскольку это → усиление побочных эффектов без ↑ эффективности.
Лечение следует начинать с низкой дозы (см. табл. 2), причем ее постепенно ↑ до целевого значения, продемонстрировавшего доказанную пользу в РКИ. У пациента необходимо оценивать наличие симптоматической артериальной гипотензии, уремии и гиперкалиемии после каждого ↑ дозы; эти побочные эффекты встречаются редко и обычно могут быть устранены с помощью ↓ дозы диуретика (если у пациента нет отеков) либо дозы сопутствующих гипотензивных или нефротоксических препаратов (например, нитратов, блокаторов кальциевых каналов или НПВС).
Сухой непродуктивный кашель наблюдается у 15% пациентов, получающих иАПФ, и, если он мешает пациенту, рекомендуется замена иАПФ на блокатор рецепторов ангиотензина. В редких случаях ангионевротического отека иАПФ следует отменить и больше не назначать; можно осторожно заменить его на блокатор рецепторов ангиотензина (см. ниже).
3) Ингибирование неприлизина:
- Механизм действия. Неприлизин - это фермент, расщепляющий BNP и другие вазоактивные вещества, в том числе адреномедуллин и брадикинин. Ингибирование неприлизина → ↑ концентрации этих веществ, которые оказывают сосудорасширяющее и натрийуретическое действие, а также подавляет гипертрофию и фиброз миокарда. Поскольку неприлизин также разрушает ангиотензин II, ингибитор неприлизина необходимо назначать в комбинации с ЛП, блокирующим РААС.
Поскольку АПФ и неприлизин расщепляют брадикинин, ингибирование обоих ферментов → значительное ↑ риска ангионевротического отека. При добавлении к β-адреноблокатору и антагонисту минералокортикоидных рецепторов ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина сакубитрила/валсартана (200 мг 2 р/сут) ↓ частота госпитализаций по поводу СН, сердечно-сосудистая смертность, летальность от всех причин и другие показатели, характеризующие прогрессирующее ухудшение СН по сравнению с добавлением эналаприла (10 мг 2 р/сут).
По сравнению с эналаприлом сакубитрил/валсартан чаще вызывает артериальную гипотензию и ангионевротический отек, но реже приводит к дисфункции почек и гиперкалиемии. Ингибирование неприлизина ↑ уровень BNP, но не про-NT-BNP.
- Практическое применение. Перевод на сакубитрил/валсартан следует рассматривать у пациентов с сохранением симптомов, несмотря на хорошую переносимость лечения иАПФ или блокатором рецепторов ангиотензина (см. табл. 4). Сакубитрил/валсартан также можно рассматривать как терапию первой линии вместо иАПФ или блокатора рецепторов ангиотензина. Поскольку ингибирование неприлизина с помощью сакубитрила ↑ концентрацию брадикинина, наличие в анамнезе ангионевротического отека является противопоказанием к назначению сакубитрила/валсартана.
Данный ЛП никогда не следует комбинировать с иАПФ, и между его отменой и началом терапии ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина требуется период «покоя» продолжительностью 36 ч. Поскольку ингибирование неприлизина ↑ количество вазодилатирующих пептидов, артериальная гипотензия чаще развивается при применении сакубитрила/валсартана, чем при лечении иАПФ или блокатором рецепторов ангиотензина, и перевод на ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина у пациента с систолическим АД < 95 мм рт.ст. не рекомендуется.
4) β-Адреноблокаторы:
- Механизм действия. СН характеризуется чрезмерной активацией симпатической НС, которая вызывает вазоконстрикцию и задержку натрия, тем самым ↑ преднагрузки и постнагрузки на сердце → ишемия миокарда или аритмия. Кроме того, норадреналин может стимулировать гипертрофию кардиомиоцитов и усиливать их апоптоз. β-адреноблокаторы противодействуют многим из этих негативных эффектов гиперактивности симпатической НС. Высокая ЧСС является важным прогностическим фактором при СН у пациентов с синусовым ритмом, а β-адреноблокаторы ↓ ЧСС.
- Клинические эффекты. Добавление β-адреноблокатора к иАПФ (или блокатору рецепторов ангиотензина, ингибитору рецепторов ангиотензина-неприлизина) и диуретику, дигоксину и антагонисту минералокортикоидных рецепторов и проведение длительной терапии дополнительно улучшает функцию ЛЖ и симптомы, ↓ количество госпитализаций и значительно ↑ выживаемость.
Следовательно, β-адреноблокаторы рекомендуются для всех пациентов с симптоматической систолической дисфункцией, независимо от этиологии и степени тяжести, а комбинация β-адреноблокатора с иАПФ (или блокатором рецепторов ангиотензина, ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина) теперь является основой лечения симптоматической СН (см. рис. 1). Лечение [β-адреноблокатором + и АПФ (или блокатором рецепторов ангиотензина, ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина) + антагонистом минералокортикоидных рецепторов], как правило, рекомендуется для всех пациентов с симптомами (ФК II-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) и систолической дисфункцией ЛЖ, независимо от этиологии.
В ретроспективном анализе объединенных данных из 11 РКИ у пациентов с СН β-адреноблокаторы улучшали ФВ ЛЖ, но, по-видимому, не уменьшали смертность от всех причин у пациентов с ФП, тогда как при синусовом ритме они снижали смертность на 27%. Интерпретация этих результатов противоречива, но β-адреноблокаторы остаются предпочтительным лечением для контроля частоты желудочковых сокращений у пациентов с ФП и СН со ↓ ФВ из-за их превосходного профиля безопасности.
- Практическое применение. Основными противопоказаниями к применению β-адреноблокаторов являются БА (хотя важно отметить, что одышку, вызванную застоем в легких, можно спутать с реактивным заболеванием ДП) и АВ-блокада II или III степени. Следует также избегать начала лечения во время эпизода острой декомпенсации СН, пока состояние пациента не стабилизируется. Кроме того, следует соблюдать осторожность у пациентов с ЧСС <60/мин или систолическим АД <90 мм рт.ст. Рекомендуется использовать β-адреноблокатор, показавший эффект в РКИ.
Как и иАПФ (или блокатор рецепторов ангиотензина, ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина), β-адреноблокаторы следует назначать как можно раньше в ходе лечения пациента, начинать терапию с низкой дозы (см. табл. 3) и постепенно ↑ до целевой дозы, использовавшейся в РКИ (подход «начни с низкой дозы - увеличивай медленно»). У пациента следует проверять наличие симптоматической артериальной гипотензии и чрезмерной брадикардии после каждого ↑ дозы, но оба эти побочных эффекта встречаются редко, и артериальную гипотензию часто можно устранить с помощью ↓ дозы других необязательных ЛП, ↓ АД (например, нитратов и блокаторов кальциевых каналов).
Брадикардия более вероятна у пациентов, которые также принимают дигоксин или амиодарон, и одновременное использование этих ЛП следует пересмотреть при развитии чрезмерной брадикардии. Иногда ухудшение симптомов и задержка жидкости (например, ↑ МТ или отеки) могут возникать после начала терапии β-адреноблокатором или во время ↑ дозы; эти побочные эффекты обычно можно устранить с помощью временного ↑ дозы диуретика без необходимости отмены β-адреноблокатора.
Лечение β-адреноблокатором следует назначать пожизненно, хотя во время эпизодов острой декомпенсации может потребоваться временное ↓ дозы (или, в редких случаях, отмена ЛП), если у пациента наблюдаются признаки гипоперфузии органов или рефрактерного застоя крови.
- Механизм действия. Альдостерон, который является вторым эффекторным гормоном РААС, оказывает негативное действие на сосуды, почки, вегетативную НС и сердце, когда он вырабатывается в избытке у пациентов с СН. Избыток альдостерона способствует задержке натрия и гипокалиемии, и считается, что он стимулирует фиброз миокарда, что предрасполагает к аритмиям. Альдостерон опосредует свои эффекты, активируя минералокортикоидные рецепторы, которые также стимулируют другие эндогенные кортикостероиды.
Антагонисты минералокортикоидных рецепторов блокируют эти нежелательные действия и в высоких дозах также действуют как калийсберегающие диуретики.
- Клинические эффекты. Антагонист минералокортикоидных рецепторов спиронолактон улучшает симптомы, ↓ количество госпитализаций и ↑ выживаемость при добавлении к иАПФ (а также к диуретикам и дигоксину) у пациентов со ↓ ФВ ЛЖ и тяжелой симптоматической СН. Эплеренон, другой антагонист минералокортикоидных рецепторов, ↓ смертность и заболеваемость при добавлении к иАПФ и β-адреноблокаторам у пациентов со ↓ ФВ ЛЖ и СН с легкими симптомами (ФК II по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации).
Следовательно, антагонист минералокортикоидных рецепторов рекомендуется назначать всем пациентам, у которых остаются симптомы (ФК II-IV), несмотря на лечение диуретиком, иАПФ (или блокатором рецепторов ангиотензина, ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина) и β-адреноблокатором. После начала терапии антагонист минералокортикоидных рецепторов следует принимать неопределенно долго.
- Практическое применение. Лечение антагонистом минералокортикоидных рецепторов следует начинать с низкой дозы (см. табл. 5) при тщательном мониторинге электролитов плазмы крови и функции почек. Гиперкалиемия и уремия - побочные эффекты, вызывающие самое большое беспокойство (как в случае иАПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина или ингибиторов рецепторов ангиотензина-неприлизина), и данную группу ЛП не следует назначать пациентам с уровнем калия в плазме крови >5,0 ммоль/л, концентрацией креатинина в плазме крови >2,5 мг/дл (>221 мкмоль/л) или другими признаками выраженного нарушения функции почек.
Важность отбора пациентов и выбора дозы подчеркивается сообщениями о нередко возникающей тяжелой гиперкалиемии в амбулаторной практике, что вызывает определенное беспокойство. Спиронолактон может оказывать антиандрогенное действие, в частности, вызывать болезненную гинекомастию у мужчин; эплеренон оказывает меньшее воздействие на рецепторы андрогенов и является разумной заменой для пациентов, у которых отмечается этот нежелательный эффект.
РФ. В настоящее время в начале лечения СНнФВ следует применять 4 класса препаратов - иАПФ/АРНИ ББ, АМКР и ингибиторы натрий-глюкозного ко-транспортера 2-го типа (дапаглифлозин или эмпаглифлозин), снижающие риск сердечно-сосудистой смертности и госпитализаций по поводу СН*.
P.S. * КР «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению СН и заболеваний миокарда, Общество специалистов по СН, 2020. Одобрены Научно-практическим советом МЗ РФ.
6) Ингибиторы функции синусового узла: ивабрадин:
- Механизм действия. Ивабрадин - первый из нового класса ЛП, разработанных для ингибирования смешанного натриево-калиевого канала или тока (также известного как двойной канал, сокращенно If или lkf) в синоатриальном узле и тем самым для ↓ ЧСС. Уменьшение ЧСС - единственное известное кардиологическое действие ивабрадина, который оказывает этот эффект только у пациентов с синусовым ритмом.
- Клинические эффекты. У пациентов с симптоматической СН (ФК II-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), ↓ ФВ (<35%) и синусовым ритмом с ЧСС 70/мин или > ивабрадин улучшает симптомы и ФВ и ↓ риск госпитализации по поводу СН (но не смертности) при добавлении к иАПФ (или блокатору рецепторов ангиотензина, или, предположительно, ингибитору рецепторов ангиотензина-неприлизина), β-адреноблокатору и антагонисту минералокортикоидных рецепторов.
- Практическое применение. Назначение ивабрадина следует рассматривать у пациентов, которые имеют персистирующие симптомы (ФК II-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации), несмотря на лечение диуретиками и другими ЛП, модифицирующими течение заболевания (то есть иАПФ, или блокаторы рецепторов ангиотензина, или ингибиторы рецепторов ангиотензина-неприлизина; β-адреноблокаторы и антагонисты минералокортикоидных рецепторов), и синусовый ритм с ЧСС/мин или >. Ивабрадин не заменяет β-адреноблокатор и неэффективен при ФП.
Лечение следует начинать с дозы 5 мг 2 р/сут, с ↑ до 7,5 мг 2 р/сут через 14 дней, если не достигнута ЧСС <60/мин, и обычно ↓ до 2,5 мг 2 р/сут, если ЧСС ↓ <50/мин.
Симптоматическая брадикардия и нарушения зрения (фосфены) отмечаются редко, но требуют ↓ дозы или отмены ивабрадина. Ивабрадин также может ↑ риск развития ФП, что будет требовать быстрого прекращения приема ЛП. Его не следует применять в сочетании с ЛП, которые ↑ продолжительность интервала Q-T (например, амиодароном), и с осторожностью назначать вместе с ингибиторами (включая грейпфрутовый сок) или индукторами CYP3A4.
7) Дигоксин:
- Механизм действия. Гликозиды наперстянки ингибируют Na+-К+-АТФазу мембраны клеток, тем самым ↑ внутриклеточную концентрацию кальция и сократимость миокарда. Кроме того, считается, что дигоксин ↑ активность парасимпатической НС и ↓ активность симпатической НС, а также ингибирует высвобождение ренина.
- Клинические эффекты. В единственном крупном РКИ, в котором изучались эффекты начала (в отличие от отмены) терапии дигоксином, этот ЛП не снижал смертность, но ↓ риск госпитализации из-за ухудшения СН и улучшал качество жизни при добавлении его к диуретику и иАПФ. У пациентов с синусовым ритмом добавление дигоксина к терапии может рассматриваться, если симптомы СН персистируют, несмотря на стандартное лечение диуретиком и тремя ЛП, модифицирующими течение заболевания (то есть иАПФ или блокатором рецепторов ангиотензина или ингибитором рецепторов ангиотензина-непри-лизина; β-адреноблокатором и антагонистом минералокортикоидных рецепторов).
Тем не менее дигоксин не изучался подробно и может быть не так безопасен, как ивабрадин при использовании в сочетании с современными ЛП. У пациентов с ФП дигоксин можно использовать на более ранней стадии, если с помощью β-адреноблокатора не удается контролировать частоту желудочковых сокращений во время ФН. Дигоксин также может применяться для контроля частоты желудочковых сокращений при начале лечения β-адреноблокаторами или при ↑ их дозы.
Если эффект дигоксина необходимо получить срочно, можно использовать нагрузочную дозу 10-15 мкг/кг безжировой МТ в три приема с интервалом в 6 ч. Поддерживающая доза должна составлять 1/3 от нагрузочной дозы. У пожилых пациентов и у пациентов со ↓ функцией почек, а также у пациентов с низкой МТ следует использовать меньшие поддерживающие дозы (например, 1/4 нагрузочной дозы и не >62,5 мкг/сут).
Рекомендуется проводить мониторинг концентрации дигоксина в плазме крови из-за узкого терапевтического диапазона. Равновесное состояние достигается через 7-10 дней после начала лечения; кровь следует брать не < чем через 6 ч (и в идеале 8-24 ч) после приема последней дозы. В настоящее время рекомендуемый терапевтический диапазон составляет 0,5-1,0 нг/мл).
Дигоксин может вызвать анорексию, тошноту, аритмию, спутанность сознания и нарушения зрения, особенно если его концентрация в плазме крови >2,0 нг/мл. Гипокалиемия ↑ восприимчивость пациента к нежелательным эффектам. У пожилых пациентов и людей с дисфункцией почек дозу дигоксина следует ↓. Некоторые ЛП ↑ концентрацию дигоксина в плазме крови, в том числе амиодарон.
8) Гидралазин и изосорбида динитрат:
- Механизм действия. Гидралазин - сильный вазодилататор прямого действия. Его механизм действия неясен, хотя он может ингибировать ферментативное образование супероксида, который нейтрализует оксид азота и способен вызвать толерантность к нитратам. Нитраты расширяют как вены, так и артерии, тем самым ↓ преднагрузку и постнагрузку за счет стимуляции пути оксида азота и ↑ концентрации циклического ГМФ в гладких мышцах сосудов. Ни один из этих ЛП, как и какой-либо другой вазодилататор прямого действия, не продемонстрировал положительного эффекта при СН.
- Клинические эффекты. Добавление гидралазина и изосорбида динитрата к стандартным ЛП, модифицирующим течение заболевания (то есть иАПФ или, предположительно, блокатору рецепторов ангиотензина, или ингибитору рецепторов ангиотензина-неприлизина; β-адреноблокатору и антагонисту минералокортикоидных рецепторов), ↓ смертность, число госпитализаций по поводу СН и ее симптомы у афроамериканских пациентов с ФК III или IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и ФВ ≤45%.
ЛП представляет собой фиксированную комбинацию 37,5 мг гидралазина и 20 мг изосорбида динитрата; если одна таблетка переносится хорошо, назначают вторую таблетку через 12 ч. Затем таблетку дают 3 р/сут в течение 3-5 дней, после чего дозу ↑ до целевой поддерживающей - две таблетки 3 р/сут (то есть до суточной дозы 225 мг гидралазина и 120 мг изосорбида динитрата). Неясно, является ли гидралазин/изосорбида динитрат эффективным дополнением к стандартной терапии у американских пациентов иной расовой принадлежности.
- Практическое применение. Помимо афроамериканцев, основным показанием для гидралазина и изосорбида динитрата является замена иАПФ, блокатора рецепторов ангиотензина и ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина при непереносимости этих ЛП. Однако многие пациенты, которые не могут переносить эти три ЛП, также не переносят гидралазин и изосорбида динитрат. Гидралазин и изосорбида динитрат также могут применяться в качестве дополнительного лечения у американцев иной расовой принадлежности, у которых симптомы персистируют, несмотря на лечение другими рекомендованными ЛП.
Основными дозолимитирующими нежелательными эффектами гидралазина и изосорбида динитрата являются головная боль и головокружение. Редким побочным эффектом более высоких доз гидралазина является синдром, подобный СКВ.
9) Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты. В одном исследовании назначение 1 г омега-3 ПНЖК (от 850 до 852 мг эйкозапентаеновой кислоты и докозагексаеновой кислоты в виде этиловых эфиров в среднем соотношении 1:1,2) в сут приводило к небольшому ↓ сердечно-сосудистых осложнений и смертности у пациентов с СН. Этот ЛП может оказывать благотворное противовоспалительное и анти-аритмическое действие, но в настоящее время его роль в лечении СН неясна, в частности потому, что исследования у выживших после острого ИМ не показали пользы.
10) Другие лекарственные препараты. Другие ЛП также изучались в РКИ, и было показано, что они оказывают нейтральное (например, амлодипин) или неопределенное (например, бозентан и этанерцепт) влияние на смертность и риск осложнений или ↑ смертность (например, дронедарон, милринон, флосехинан, веснаринон и моксонидин). Прямой ингибитор ренина алискирен уступает по эффективности иАПФ и не рекомендуется в качестве его альтернативы (а также блокатора рецепторов ангиотензина или ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина) у пациентов с СН и ↓ ФВ.
11) Другие фармакологические трудности. Некоторые ЛП с доказанной эффективностью при лечении ССЗ, лежащих в основе СН или связанных с ней, оказывают неопределенный эффект (антиагрегантная терапия) или не улучшают исходы (статины) у пациентов с персистирующей, симптоматической СН. Новые пероральные антикоагулянты прямого действия или варфарин показаны пациентам с ФП для ↓ риска тромбоэмболии, при отсутствии противопоказаний к их применению. Антикоагулянты также могут назначаться пациентам с признаками внутриполостного тромбоза (например, обнаруженного во время ЭхоКГ) или системной тромбоэмболии, но в остальном не показаны при отсутствии ФП.
Всегда следует учитывать многочисленные взаимодействия варфарина с другими ЛП, включая некоторые статины и амиодарон. Пероральные антикоагулянты, не являющиеся антагонистами витамина К, противопоказаны пациентам с тяжелой ХПН, и их следует назначать в сниженной дозе при менее тяжелых нарушениях функции почек. Профилактика гепарином на фоне ТГВ показана, когда пациент с СН является маломобильным, например во время госпитализации. Вакцинация против гриппа и пневмококковой инфекции рекомендуется всем пациентам с СН, потому что эти инфекции → тяжелое клиническое ухудшение.
3.2 Рефрактерная сердечная недостаточность и отек легких. Пациенты с острой СН включают тех, у которых СН развивается впервые вследствие другого кардиологического события, обычно ИМ, и тех, кто впервые обращается за МП в связи с декомпенсацией ранее бессимптомной и часто нераспознанной дисфункцией сердца (пациенты, ранее находившиеся на стадии В, - такой переход характеризуется значительными прогностическими последствиями).
Однако из-за частых рецидивов большинство эпизодов декомпенсации происходит у пациентов с уже диагностированной ХСН, которая усугубляется в результате неизбежного естественного прогрессирования синдрома, вследствие интеркуррентного кардиологического события (например, аритмии) или другого заболевания (например, пневмонии) или в результате причины, которую можно избежать, например несоблюдение схемы лечения или использование ЛП, который может нарушить функцию почек. Поиск обратимого триггерного фактора является важным аспектом первоначального плана терапии (см. табл. 6), хотя его не всегда удается идентифицировать.
Многие пациенты с декомпенсированной СН отмечают ухудшение в течение нескольких дней или недель, прежде чем обратиться к врачу.
Большинству пациентов с декомпенсированной СН требуется госпитализация, особенно при развитии отека легких. В отличие от амбулаторной терапии, данные РКИ, как правило, неприменимы для определения тактики эффективной терапии при обострении ХСН или впервые возникшей острой СН. Основными целями лечения этой неоднородной группы пациентов являются облегчение симптомов, наиболее важным из которых является крайне выраженная одышка, и поддержание или восстановление перфузии жизненно важных органов.
Раннее внутривенное введение петлевого диуретика болюсно или в виде инфузии, а у пациентов с гипоксемией - кислорода, является основой лечения первой линии. Небольшое РКИ показало, что высокие дозы диуретиков (>чем в 2,5 раза превышающие предыдущую пероральную дозу) → более выраженное облегчение одышки и застойных явлений по сравнению с низкими дозами диуретиков (такая же внутривенная доза, как и перорально), но ценой большей, хотя и временной, дисфункции почек. Внутривенные опиаты также могут с осторожностью использоваться у отдельных пациентов для снятия тревоги и стресса.
Неинвазивная вентиляция легких с использованием плотно прилегающей маски для вентиляции в режиме СРАР ↓ дыхательные и метаболические нарушения быстрее, чем стандартная кислородная терапия, но не уменьшают ближайшую смертность. Внутривенная инфузия нитратов (например, непрерывная внутривенная инфузия нитроглицерина в дозе 20-200 мкг/мм, с корректировкой в зависимости от изменения симптомов и показателей гемодинамики, в частности АД) также может быть полезной у пациентов с АГ или ишемией миокарда (см. рис. 3).
Рисунок 3. Алгоритм лечения пациента с отеком легких
Внутривенный несиритид может ↓ давление заклинивания легочных капилляров быстрее, чем внутривенный нитроглицерин, но оказывает минимальное влияние на одышку и не улучшает другие клинические исходы. У пациентов с перегрузкой объемом и тяжелой СН, не отвечающей на терапию диуретиками, в специализированных центрах может быть проведена ультрафильтрация, хотя в недавнем исследовании она не превосходила по эффективности усиленную фармакологическую терапию.
У пациентов с выраженной артериальной гипотензией или другими признаками гипоперфузии органов следует оценить необходимость назначения инотропного ЛП, например добутамина (непрерывная внутривенная инфузия 2,5-25 мкг/кг/мин, подбор дозы в зависимости от реакции гемодинамики и ЧСС, а также индукции аритмий или ишемии миокарда) или ингибитора фосфодиэстеразы (например, милринона), хотя ни один из этих ЛП не ↓ смертность пациентов в стационаре. В некоторых странах также доступен кальциевый сенсибилизатор левосимендан для таких пациентов.
В целом сильнодействующие инотропные ЛП следует использовать в условиях кардиологического мониторинга в минимальной клинически эффективной дозе и в течение как можно более короткого периода времени. В попытке улучшить диурез и функцию почек часто назначают низкие дозы допамина (Дофамина) (внутривенная инфузия 2,5 мкг/кг/мм), такие эффекты не были подтверждены в РКИ.
3.3 Имплантируемые устройства и хирургическое лечение. У пациентов в критическом состоянии также может применяться временная чрескожная механическая поддержка кровообращения (например, с помощью внутриаортальной баллонной контрпульсации). Целью лечения является поддержание кровообращения и жизненно важных функций до тех пор, пока не будет восстановлена работа собственного сердца или не будет выполнено радикальное хирургическое вмешательство (например, ЧКВ, имплантация устройства механической поддержки ЛЖ или трансплантация сердца).
- Имплантируемые кардиовертеры-дефибрилляторы. Около 1/2 пациентов с СН умирают внезапно, главным образом в результате желудочковых аритмий. Относительный риск внезапной смерти, в отличие от смерти вследствие прогрессирования СН, максимален у пациентов с более легкими симптомами. У пациентов с более выраженной СН смертность от прогрессирующего нарушения насосной функции сердца встречается несколько чаще. Антиаритмические препараты не улучшают выживаемость при СН. Однако ИКД ↓ риск смерти у отдельных пациентов после ИМ и в одном крупном РКИ улучшали выживаемость у пациентов с СН II-III ФК с систолической дисфункцией, которые получали оптимальную медикаментозную терапию на тот момент.
Однако в последнее время в крупных РКИ с более длительным периодом наблюдения не обнаружено ↓ смертности от всех причин при добавлении ИКД к оптимальной современной фармакологической терапии у пожилых пациентов с неишемической СН. В настоящее время наряду с положительной ролью ИКД у пациентов с ишемической этиологией СН доказательства также указывают на целесообразность применения ИКД у пациентов с СН неишемической этиологии.
ИКД у этих больных целесообразны при низком риске некардиальной смерти, если ожидаемая выживаемость составляет не <1 г. и при ФВ ЛЖ ≤35%, несмотря на оптимальную фармакотерапию не менее 3 мес ЛП, модифицирующими течение заболевания (то есть иАПФ или блокатором рецепторов ангиотензина, или ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина; β-адреноблокатором и антагонистом минералокортикоидных рецепторов).
3.4 Сердечная ресинхронизирующая терапия. Примерно у 30% пациентов с СН и ↓ ФВ отмечается существенное ↑ продолжительности QRS на поверхностной ЭКС что является маркером патологической электрической активации ЛЖ, вызывающей диссинхронию сокращения, менее эффективное опорожнение желудочка и часто митральную недостаточность. Предсердно-желудочковое сопряжение также может быть нарушено, что отражается в удлинении интервала PR и межжелудочковой синхронии.
Сердечная ресинхронизирующая терапия с предсердно-бивентрикулярной или многофокусной стимуляцией оптимизирует предсердно-желудочковую синхронизацию и улучшает синхронизацию сокращения сердца. У пациентов с симптомами (ФК II-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) и синусовым ритмом, выраженной систолической дисфункцией (ФВ ЛЖ <35%) и широким QRS добавление ресинхронизирующей терапии к оптимальной медикаментозной и ИКД улучшает насосную функцию сердца, ↓ митральную регургитацию, облегчает симптомы и значительно ↑ толерантность к ФН.
Ресинхронизирующая терапия также существенно ↓ риск смерти и госпитализации в связи с ухудшением СН у таких пациентов. Улучшаются и многие другие показатели, в том числе качество жизни. Польза данного вида терапии у пациентов с ФП или с расширением QRS, не связанным с БЛНПГ неизвестна. У всех пациентов с синусовым ритмом, персистирующими симптомами (ФК II-IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) и ФВ <35%, несмотря на оптимальную медикаментозную терапию, модифицирующую течение заболевания [иАПФ, или блокатор рецепторов ангиотензина, или ингибитор рецепторов ангиотензина-неприлизина + β-адреноблокатор + антагонист минералокортикоидных рецепторов], следует рассматривать целесообразность ресинхронизирующей терапии при продолжительности QRS >130 миллисекунд, особенно при морфологии БЛНПГ, причем максимальный эффект наблюдается у пациентов с продолжительностью QRS ≥150 миллисекунд.
И наоборот, ресинхронизирующая терапия может ухудшить состояние пациентов с продолжительностью QRS <130 миллисекунд.
- Хирургическое лечение. За исключением трансплантации сердца и имплантации устройств механической поддержки ЛЖ, общепринятых критериев хирургического вмешательства нет. Использование видов хирургических операций различается между центрами и в значительной степени зависит от их опыта. Экспертная визуализация и подробные гемодинамические и функциональные оценки обычно необходимы, когда у любого пациента с СН рассматривается возможность проведения операции, и тесное взаимодействие между соответствующими экспертами в этих областях очень важно.
Коллективный опыт в хирургических центрах часто используется для принятия тщательно взвешенных индивидуализированных решений о том, следует ли оперировать пациента и какие вмешательства будут проведены. «Общепринятые» хирургические методы лечения пациентов с СН включают АКШ, хирургические или чрескожные вмешательства при стенозе аортального клапана и недостаточности митрального клапана, имплантацию устройств механической поддержки ЛЖ и трансплантацию сердца.
3.5 Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) или аортокоронарное шунтирование (АКШ). ЧКВ или АКШ, в зависимости от ситуации, показано для облегчения стенокардии. Степень ишемии и остаточную жизнеспособность миокарда у пациентов с нарушенной ФВ ЛЖ можно определить с помощью таких неинвазивных исследований, как ЭхоКГ с добутамином, МРТ и ПЭТ. АКШ ↓ риск сердечно-сосудистой смерти и госпитализаций вследствие сердечно-сосудистых причин (включая госпитализации по поводу СН) у пациентов с ишемической кардиомиопатией, ФВ ≤35% и ИБС, при которой возможно шунтирование (хотя из исследования исключались люди с поражением ствола левой КА и стенокардией III-IV ФК по классификации Канадского общества по изучению ССЗ).
Польза проведения данного вмешательства становилась очевидной через 2 г. после рандомизации из-за периоперационной смертности, связанной с хирургическим вмешательством. Именно поэтому АКШ рекомендуется тем пациентам, которые в остальном подходят для операции и имеют ожидаемую продолжительность жизни ≥2 лет. Вопрос о том, обладает ли ЧКВ аналогичным прогностическим эффектом, остается открытым.
3.6 Трансплантация сердца. Трансплантация сердца остается самым распространенным (см. табл. 7) хирургическим вмешательством при терминальной СН. Критерии отбора обычно включают пациентов с рефрактерной СН, то есть с тяжелыми симптомами и функциональными ограничениями (пиковое потребление кислорода <12 мл/кг/мин), а также с особенно тяжелым клиническим течением и неблагоприятным прогнозом, обусловленным заболеванием сердца. Эти пациенты часто зависят от внутривенного введения инотропных ЛП и механической поддержки.
В США ежегодно проводится 3000 процедур трансплантации сердца (по сравнению с 4000 имплантаций устройств механической поддержки ЛЖ). Основным ограничением является дефицит донорских органов. Абсолютные и относительные критерии исключения для трансплантации сердца (см. табл. 8) включают пожилой возраст, тяжелые сопутствующие заболевания и необратимое легочное сосудистое сопротивление >6 ЕД Вуда.
Для диагностики отторжения аллотрансплантата, которое может быть опосредовано АТл или клеточным иммунитетом, обычно проводится эндомиокардиальная биопсия еженедельно в течение 1 мес, затем 1 раз в 2 нед в течение 2 мес, а затем каждые 1-2 мес в течение первого года. У пациентов с отсутствием симптомов на фоне приема низких доз ГКС профиль экспрессии генов по результатам анализа периферической крови может обеспечить эквивалентные клинические результаты, несмотря на меньшее количество биопсий. Клеточное отторжение обычно хорошо поддается терапии с помощью высоких доз ГКС, но гуморальное отторжение может потребовать более агрессивной иммуносупрессии.
Другой формой хронического отторжения является трансплантационная васкулопатия, которая ежегодно регистрируется у 5-10% пациентов. Чаще наблюдается утомляемость, СН, ИМ, желудочковая аритмия или внезапная смерть, а не стенокардия напряжения. Пациенты обычно проходят скрининг с помощью ежегодной коронарной ангиографии, стресс-ЭхоКГ или ПЭТ. Лечение включает высокие дозы статинов и ингибиторов mTOR (например, сиролимус или эверолимус), но может потребоваться повторная трансплантация.
Выживаемость после трансплантации сердца в настоящее время составляет 85-90% в год, 70-75% через 5 лет и 20% через 20 лет. Трансплантационная васкулопатия и ЗНО вызывают около 1/3 смертей среди пациентов, которые проживают ≥10 лет.
- Механическая поддержка кровообращения. Учитывая дефицит доноров органов, механическая поддержка кровообращения с использованием устройства механической поддержки ЛЖ (или бивентрикулярного устройства) может использоваться в качестве «моста к трансплантации» или, в некоторых центрах, в качестве постоянной и окончательной альтернативы трансплантации («конечная целевая терапия»). Механическая поддержка кровообращения также может использоваться в качестве «моста к кандидатуре» (то есть для того, чтобы попытаться улучшить клиническое состояние пациента в достаточной степени, чтобы ему можно было выполнить трансплантацию).
Устройство с постоянным осевым потоком может обеспечить выживаемость 46% пациентов в течение 2 лет без повторных хирургических вмешательств или инвалидизирующего 0HMK. Новый вариант желудочкового центробежного насоса с магнитным зацеплением может обеспечить лучшие краткосрочные результаты, чем насос с осевым потоком.
Поскольку не каждая больница может или должна предоставлять все эти уровни поддержки пациентам с выраженной СН, общепризнано, что такие методы лечения должны быть сосредоточены в ограниченном числе третичных (высокоспециализированных) центров. Центры, имплантирующие эти устройства, используют такие критерии, как персистирующие (>2 мес) тяжелые симптомы, несмотря на оптимальную лекарственную и механическую терапию, а также другие факторы, ↑ риск смерти пациентов (например, ФВ ЛЖ <25%, >3 госпитализаций по поводу СН за предыдущие 12 мес, пиковое потребление кислорода <12 мл/кг/мин, зависимость от внутривенной инотропной терапии, прогрессирующая дисфункция органов-мишеней и ухудшение функции ПЖ), чтобы решить, у кого из пациентов следует рассматривать механическую поддержку кровообращения.
3.7 Организация помощи и дистанционного мониторинга. Несколько исследований показали, что организованная многопрофильная МП под руководством медицинских сестер может улучшить результаты лечения у пациентов с СН, особенно за счет сокращения повторных госпитализаций. Таким образом, рекомендуется, чтобы все пациенты с СН были включены в программу лечения заболевания. Наиболее успешный подход к лечению заболевания, по-видимому, включает обучение пациентов, их родных и лиц, осуществляющих уход, с предоставлением информации о СН и ее лечении (включая гибкое дозирование диуретика и необходимость соблюдения схемы лечения), распознавание раннего ухудшения состояния (одышка, внезапное ↑ МТ, отеки) и воздействие на него, а также оптимизация фармакологических методов лечения с доказанной эффективностью.
Подход с лечением на дому, а не на базе клиники, может быть лучшим, хотя для непосредственного сравнения этих видов вмешательств необходимы исследования. Даже мониторинг по телефону имеет важное значение. Существует новая технология, позволяющая проводить неинвазивный домашний телемониторинг физиологических показателей (например, ЧСС и ритма, АД, ТТ, ЧДД, МТ и предполагаемого содержания воды в организме). Кроме того, разработаны имплантируемые устройства, которые собирают аналогичные данные, а информация, полученная с их помощью, может быть оценена дистанционно.
Эти методы изучают в качестве вспомогательного средства для мониторинга и ведения пациентов, но до настоящего времени их исследования не показали однозначных результатов. Несмотря на пользу использования BNP для диагностики СН и в качестве прогностического показателя, в РКИ лечение, основанное на уровнях BNP, не продемонстрировало преимуществ по сравнению со стандартной, научно-обоснованной терапией. Напротив, в одном сравнительно крупном РКИ лечение, основанное на гемодинамических данных, передаваемых от имплантируемого датчика давления в ЛА, ↓ частоту госпитализаций по поводу СН на 30% в течение 6 мес.
- Обучение. Обучение пациента, его семьи и лиц, осуществляющих уход, очень важно (см. табл. 9). Самостоятельное обнаружение ранних признаков СН и симптомов ухудшения заболевания обеспечивает более раннее вмешательство.
Консультирование по поводу правильного использования методов лечения, с акцентом на необходимость соблюдения схемы лечения, имеет решающее значение. Полезные материалы для пациентов есть на нескольких сайтах: Американское общество специалистов по сердечной недостаточности, Американская кардиологическая ассоциация, Национальный институт болезней сердца, легких и крови, Ассоциация специалистов по СН ESC и другие организации.
3.8 Консультирование относительно использования лекарственных средств. При необходимости пациента следует обучить, как индивидуально корректировать дозу диуретика. Доза должна быть ↑ (или добавлен дополнительный диуретик), если есть признаки задержки жидкости (симптомы застоя), и ↓, если есть признаки гиповолемии (например, ↑ жажды в сочетании с ↓ МТ или постуральным головокружением, особенно в жаркую погоду или на фоне болезни, вызывающей ↓ потребления жидкости либо потери натрия и воды). Если гиповолемия более выражена, дозы других ЛП также должны быть ↓.
Также необходимо подробно объяснить ожидаемые эффекты, положительные и отрицательные, других ЛП (например, возможная связь кашля с иАПФ). Полезно информировать пациентов о том, что улучшение при терапии многими ЛП происходит постепенно и может стать заметным только через несколько недель или даже месяцев лечения. Также важно объяснить необходимость постепенного ↑ дозы иАПФ, блокатора рецепторов ангиотензина, ингибитора рецепторов ангиотензина-неприлизина и β-адреноблокатора до желаемого уровня, что снова может потребовать недели или даже месяцы. Пациентам следует рекомендовать не использовать НПВС без консультации с врачом и соблюдать осторожность при приеме растительных или других непатентованных ЛП.
- Соблюдение схемы лечения. Обучение и консультирование пациента, лица, осуществляющего уход, и членов семьи способствует оптимизации соблюдения схемы лечения, что связано с лучшими результатами. Соблюдение схемы лечения ЛП также может быть улучшено с помощью визитов на дом, специализированных программ наблюдения и определенных приспособлений, которые можно купить в аптеках, например контейнеров для раскладывания ЛП (органайзер-таблетница).
3.9 Модификация образа жизни:
- Физическая нагрузка. Специально подобранная, структурированная, контролируемая аэробная ФН безопасна и улучшает функциональные возможности и качество жизни у пациентов с СН. Индивидуальные рекомендации относительно ФН также способны ↓ количество госпитализаций и смертность у пациентов с СН. Регулярная ФН или тренировки, при возможности, рекомендуются для всех пациентов с СН, которые способны участвовать в таких видах активности.
- Диета, питание и алкоголь. В большинстве руководств рекомендуется избегать употребления продуктов с высоким содержанием соли на основании предположения, что это может ↓ потребность в диуретиках. Эта рекомендация основана на клиническом опыте, который показывает, что избыточное потребление натрия может быть причиной декомпенсации. Некоторые заменители соли имеют высокое содержание калия → гиперкалиемия.
Ограничение потребления жидкости показано только при декомпенсации, которая сопровождается периферическими отеками или гипонатриемией. В этих ситуациях ежедневное потребление жидкости должно быть ограничено до 1,5-2,0 л, чтобы способствовать ↓ объема внеклеточной жидкости и избежать гипонатриемии.
Снижение избыточной МТ облегчит работу сердца и может ↓ АД. И наоборот, при тяжелой СН часто встречается недостаточное питание, а развитие сердечной кахексии является зловещим признаком. Уменьшение потребления пищи иногда обусловлено тошнотой (например, связанной с приемом дигоксина, застоем крови в печени) или вздутием живота (например, из-за асцита). В этих случаях может быть полезно частое дробное питание и употребление высокобелковых и высококалорийных жидкостей. При тяжелой декомпенсированной СН прием пищи и наклоны вперед могут быть затруднены из-за одышки - бендопноэ.
Умеренное потребление алкоголя не считается вредным для СН, хотя чрезмерное употребление может вызывать кардиомиопатию и предсердные аритмии у восприимчивых людей. У пациентов с подозрением на алкогольную кардиомиопатию отказ от алкоголя может улучшить функцию сердца.
- Курение. Курение вызывает периферическую вазоконстрикцию, что оказывает неблагоприятный эффект при СН. Терапия, замещающая никотин, считается безопасной при СН. Безопасность бупропиона при СН неясна, поскольку известно, что он ↑ АД, а варениклин может ↑ сердечно-сосудистый риск.
- Сексуальная активность. У пациентов с компенсированной СН нет необходимости ограничивать сексуальную активность, хотя одышка может оказаться ограничивающим фактором. У мужчин с эректильной дисфункцией лечение ингибитором фосфодиэстеразы 5 типа может быть полезным, но такие ЛП не следует принимать в течение 24 ч до применения нитратов, а нитраты не следует принимать в течение как минимум 24 ч после приема ингибитора фосфодиэстеразы.
Следует соблюдать осторожность при ФН при назначении силденафила или другого ингибитора фосфодиэстеразы 5-го типа вместе с сакубитрилом/валсартаном из-за риска развития артериальной гипотензии.
- Вождение автомобиля. Пациенты с СН могут продолжать водить автомобиль, если это не вызывает чрезмерной одышки, утомляемости или других симптомов, ограничивающих дееспособность. В соответствии с местными законами страны пациентам с недавним обмороком, кардиохирургической операцией, ЧКВ или имплантацией устройства может быть запрещено вождение автомобиля, по крайней мере, временно. На пациентов, имеющих профессиональную или коммерческую лицензию на вождение, также могут распространяться дополнительные ограничения.
- Путешествия. Короткие перелеты вряд ли вызовут проблемы у пациента с компенсированной СН. Для пациентов с искусственным ЛЖ путешествие должно планироваться заранее и вместе с бригадой по лечению СН. Давление в кабине обычно поддерживается на таком уровне, чтобы обеспечить содержание кислорода не ниже, чем эквивалентный 6000 футов (1,8 км) над уровнем моря, что должно хорошо переноситься пациентами без тяжелого заболевания легких или легочной гипертензии. Более длительные поездки могут вызывать отеки конечностей и обезвоживание вследствие незаметной потери жидкости, усугубляемой напитками с кофеином и алкоголем, что предрасполагает к ТГВ.
Избегать обезвоживания особенно важно у пациентов с искусственным ЛЖ, потому что функция этих устройств чувствительна к объему крови. С пациентом, желающим поехать в жаркий климат или в страну, где высок риск гастроэнтерита, следует обсудить корректировку дозы диуретиков и других ЛП. Пациентам с СН также рекомендуется иметь при себе список ЛП, контактную информацию наблюдающего его врача и карточки имплантированных устройств для предъявления службе безопасности в аэропортах. Пациентам с искусственным ЛЖ рекомендуется обратиться к врачу в пункте назначения.
3.10 Сопутствующие заболевания. Сопутствующие заболевания, которые часто встречаются и имеют большое значение у пациентов с СН, могут возникать из-за ССЗ, которые стали причиной развития СН или способствовали ее возникновению (например, AГ, ИБС, СД), могут представлять собой осложнения СН (например, аритмии) или обусловлены нежелательными эффектами ЛП для лечения СН (например, подагра). Точные причины других сопутствующих заболеваний при СН, таких как СД, депрессия, СОАС, дисфункция почек и анемия, сложны и до конца неизвестны.
Эти и другие сопутствующие заболевания, такие как ХОБЛ и БА, важны, поскольку они являются существенной детерминантой прогноза и могут ограничивать использование определенных ЛП для лечения СН (например, дисфункция почек ограничивает использование иАПФ, а БА - применение β-адреноблокаторов) и потому, что лечение сопутствующих заболеваний может повлиять на стабильность СН (например, НПВС, необходимые при ревматических заболеваниях, способны вызвать задержку соли и воды и нарушение функции почек). Профилактика (например, СД) и лечение сопутствующих заболеваний (например, анемии) изучаются в качестве потенциально новой терапевтической цели при СН.
- Стенокардия и ишемия. Адреноблокаторы эффективны как при стенокардии, так и при СН. Точно так же ивабрадин, который ↓ ЧСС за счет ингибирования ионного тока в каналах If в синусовом узле, полезен при стенокардии и СН. Нитраты облегчают симптомы стенокардии, но сами по себе не имеют доказанной ценности при ХСН. Приема блокаторов кальциевых каналов при СН обычно следует избегать, поскольку они оказывают отрицательное инотропное действие и вызывают периферические отеки; показано, что только амлодипин не оказывает негативного влияния на выживаемость, но может ↑ риск развития отека легких.
Триметазидин, ранолазин и никорандил - это антиангинальные ЛП, которые доступны в некоторых странах; их безопасность у пациентов с СН неясна. Чрескожная и хирургическая реваскуляризация также важна для облегчения симптомов стенокардии у отдельных пациентов с СН. АКШ может ↓ риск смерти от сердечно-сосудистых причин и риск сердечно-сосудистой госпитализации (включая госпитализацию в связи с СН) у отдельных пациентов с СН, стенокардией и ↓ ФВ.
- Фибрилляция предсердий. ФП может быть причиной или следствием СН у пациента с ФП и быстрым ответом желудочков на момент осмотра, и может быть трудно различить эти варианты, особенно потому, что длительно персистирующая ФП → тахикардическая кардиомиопатия. Необходимо исключить тиреотоксикоз и поражение митрального клапана, особенно митральный стеноз. Также следует учитывать возможность злоупотребления алкоголем. β-адреноблокаторы и дигоксин назначают для контроля частоты сокращений желудочков.
После начала приема этих ЛП пациент должен находиться под пристальным наблюдением, поскольку фоновая дисфункция синусового узла может ↑ риск развития брадикардии.
Если пациент госпитализирован в ОНМП с тяжелой СН, шоком или ишемией миокарда, может быть проведена срочная электрическая или фармакологическая кардиоверсия. В иных случаях практически нет данных, подтверждающих преимущества стратегии восстановления синусового ритма по сравнению с контролем частоты сокращений желудочков у большинства пациентов с ФП и СН. Одно небольшое РКИ показало, что катетерная аблация может ↓ количество госпитализаций и смертность у некоторых пациентов с СН и ФП, но эти данные требуют подтверждения в дополнительных исследованиях.
Если фармакологическая терапия не позволяет достичь контроля частоты желудочковых сокращений, может потребоваться аблация АВ-узла и установка ЭКС. Определены строгие показания к профилактике тромбоэмболии с помощью антикоагулянта прямого действия или варфарина у пациентов с СН и пароксизмальной, персистирующей или постоянной ФП.
- Бронхиальная астма и обратимая обструкция дыхательных путей. БА является противопоказанием для применения β-адреноблокаторов, но большинство пациентов с ХОБЛ способны переносить терапию β-адреноблокаторами. Застой крови в легких может имитировать ХОБЛ. Назначение системных ГКС для лечения обратимой обструкции ДП может вызвать задержку натрия и воды и усугубить СН, тогда как ингаляционная терапия переносится лучше.
- Сахарный диабет. Распространенность и заболеваемость СД при СН высоки, и риск развития СД-2 можно ↓ благодаря применению иАПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина. Лечение β-адреноблокаторами не противопоказано и эффективно у пациентов с СД и СН. У таких пациентов применение сакубитрила/валсартана ↓ уровень гликированного Hb и необходимость инсулинотерапии по сравнению с применением иАПФ.
Для пациентов с СД и СН идеальным вариантом будет использование ЛП, которые не ухудшают или могут улучшить симптомы СН или прогноз. В частности, инсулин и агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида типа 1 не увеличивают риск развития СН, и оба класса ЛП считаются безопасными у пациентов с СН. Ингибиторы натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа ↓ риск развития СН, в настоящее время изучаются у пациентов с персистирующим заболеванием. Вместе с тем некоторые антидиабетические ЛП не рекомендуется назначать пациентам с тяжелой СН.
Тиазолидиндионы вызывают задержку натрия и воды, метформин может вызывать лактатацидоз у пациентов с тяжелой СН, и следует избегать применения саксаглиптина, который ↑ риск развития СН. Доказательств подобного риска для других ингибиторов дипептидилпептидазы-4 нет, но эти препараты при СН также не рекомендуются.
- Нарушение функции щитовидной железы. Как тиреотоксикоз, так и гипотиреоз способны вызвать СН (также тиреотоксикоз может стать причиной ФП, которая в свою очередь вызывает СН). Амиодарон также может вызывать как гипотиреоз, так и гипертиреоз, причем последний особенно трудно диагностировать. Риск дисфункции ЩЖ может быть меньше при использовании родственного антиаритмического препарата дронедарона, но он ↑ смертность при тяжелой СН, и его применения следует избегать у пациентов со стадиями С или D или недавней декомпенсацией СН.
- Подагра. Гиперурикемия и подагра часто встречаются при СН и могут быть обусловлены терапией диуретиками, или течение этой патологии может усугубляться на фоне этого лечения. Острые приступы подагры лучше лечить колхицином, пероральными ГКС или внутрисуставными ГКС, а не НПВС. Аллопуринол способен предотвращать приступы подагры более безопасно, чем фебуксостат.
- Дисфункция почек. У большинства пациентов с СН снижена СКФ. иАПФ, блокаторы рецепторов ангиотензина, сакубитрил/валсартан и антагонисты минералокортикоидных рецепторов часто вызывают раннее, но небольшое дополнительное ↓ СКФ и ↑ уровня АМК и креатинина в плазме крови, что при умеренной выраженности не должно приводить к прекращению лечения. Однако заметное ↓ содержания АМК и креатинина в плазме крови требует исключения двустороннего стеноза почечных артерий.
Дисфункция почек также может быть вызвана истощением запасов натрия и воды (например, из-за чрезмерного диуреза, диареи и рвоты) → относительная гиповолемия и артериальная гипотензия. Наоборот, почечная венозная гиперемия может способствовать развитию почечной дисфункции при заметной перегрузке объемом. Нефротоксичные ЛП, например НПВС, также являются частой причиной дисфункции почек при СН.
- Обструкция предстательной железы. При заболеваниях предстательной железы ингибитор 5а-редуктазы может быть предпочтительнее антагониста а-адренорецепторов, который способен вызывать артериальную гипотензию и задержку соли и воды. Альтернативой является ингибитор фосфодиэстеразы 5-го типа, но его нельзя применять у пациентов, принимающих нитраты, и с осторожностью назначать одновременно с сакубитрилом/валсартаном. Вероятность обструкции МВП на уровне предстательной железы также должна рассматриваться у пациентов мужского пола с ухудшением почечной функции.
- Анемия. Нормоцитарная, нормохромная анемия часто встречается при СН, отчасти из-за высокой распространенности дисфункции почек. Ее развитию также могут способствовать недостаточность питания и потеря крови. Три краткосрочных РКИ показали, что лечение внутривенно железом в форме карбоксимальтозата безопасно улучшало качество жизни, ↓ симптомы и ↑ функциональные возможности у пациентов с систолической СН ФК II и III по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации и дефицитом железа, но другое исследование не выявило пользы при пероральном приеме ЛП железа. Стимулятор эритропоэза дарбэпоэтин альфа неэффективен у пациентов с СН и анемией.
- Депрессия. Депрессия часто встречается у пациентов с СН, возможно, отчасти из-за нарушения функции гипоталамо-гипофизарной оси и других нейрохимических путей, но также в результате социальной изоляции и адаптации к жизни с хроническим заболеванием. Депрессия сопровождается ухудшением функционального состояния, ↑ степени соблюдения схемы лечения и плохими клиническими исходами. Полезны как психосоциальные вмешательства, так и фармакологическое лечение.
СИОЗС, как полагают, переносятся лучше всего, в то время как применения трициклических антидепрессантов следует избегать из-за их антихолинергического действия и способности вызывать аритмии.
- Апноэ во сне. Нарушения дыхания во сне, включая СОАС и центральное апноэ во сне, часто встречаются у пациентов с СН. Постоянная СРАР-терапия может ↓ симптомы СОАС у отдельных пациентов, но адаптивная сервовентиляция ↑ риск смерти у пациентов с СН и центральным апноэ во сне.
- Препараты, которые необходимо с осторожностью применять при сердечной недостаточности. Пациенты с СН, особенно тяжелой, часто имеют дисфункцию почек и печени, поэтому любое ЛС, выделяемое преимущественно почками или метаболизирующееся в печени, может накапливаться. Точно так же из-за многочисленных сопутствующих заболеваний пациенты с СН неизбежно получают множество ЛП, что ↑ риск лекарственного взаимодействия.
ЛП, которых следует избегать, если это возможно, при СН, включают большинство антиаритмических (включая дронедарон, хотя амиодарон и дофетилид могут использоваться), большинство блокаторов кальциевых каналов (с возможным исключением амлодипина, хотя этот ЛП способен ↑ риск развития отека легких), ГКС, НПВС, ингибиторы ЦОГ-2, тиазолидиндионы, саксаглиптин, метформин, многие нейролептики (например, клозапин) и антигистаминные препараты. FDA США недавно выразило обеспокоенность по поводу того, что агонист дофамина прамипексол, используемый для лечения болезни Паркинсона, также может ↑ риск развития СН.
Некоторые заменители соли содержат значительное количество калия и должны использоваться с осторожностью. Другие пищевые продукты (например, грейпфрутовый и клюквенный сок) и БАД, такие как зверобой, могут взаимодействовать с ЛП, которые принимают пациенты с СН, особенно с варфарином и дигоксином. Антагонисты а-адренорецепторов, обычно назначаемые при симптомах гиперплазии предстательной железы, вызывают артериальную гипотензию и задержку жидкости. Различные противоопухолевые ЛП, включая трастузумаб, могут усугубить СН.
3.11 Подтипы сердечной недостаточности:
1) Сердечная недостаточность с сохраненной фракцией выброса левого желудочка. Несмотря на то что все пациенты с симптоматической СН имеют совокупность признаков и симптомов, ↓ физической работоспособности и качества жизни, у некоторых ФВ ЛЖ сохранена (обычно >45%), и полагают, что у многих есть диастолическая дисфункция. РФ. Под ХСН с сохраненной ФВ ЛЖ понимают значение этого показателя > 50%)*.
P.S. * КР «Хроническая сердечная недостаточность». Российское кардиологическое общество, Национальное общество по изучению СН и заболеваний миокарда, Общество специалистов по СН, 2020. Одобрены Научно-практическим советом МЗ РФ. Причина СН с сохраненной ФВ часто отличается от причины систолической СН, и при сохраненной ФВ выживаемость лучше. Это различие важно, потому что в большинство РКИ, предоставивших данные о лечении СН, были включены только пациенты со ↓ ФВЛЖ.
Лечение основных сердечно-сосудистых и других нарушений, которые способствуют развитию симптоматической СН стадий С и D с сохраненной ФВ ЛЖ, таких как АГ ишемия миокарда и СД, крайне важно и должно быть начато еще на стадиях А и В (см. ранее). У пациентов с ФП может помочь контроль частоты сокращений желудочков с помощью β-адреноблокатора или блокатора кальциевых каналов, ↓ ЧСС или восстановление синусового ритма. Диуретики используются эмпирически для лечения задержки натрия и воды в соответствии с теми же принципами, что и при СН со ↓ ФВ ЛЖ.
Лечение антагонистом минералокортикоидных рецепторов спиронолактоном может ↓ риск госпитализации по причине СН и полезно для ↓ сердечно-сосудистой смертности [А28]. Небольшие исследования у пациентов с синусовым ритмом показывают, что блокатор кальциевых каналов верапамил может улучшать симптомы и толерантность к ФН у пациентов с СН и сохраненной ФВ ЛЖ, но не было показано, что он ↓ смертность. У пациентов с СН и сохраненной ФВ ивабрадин не оказывает влияния на толерантность к ФН, а лечение изосорбида мононитратом → ↓ уровня активности.
В одном небольшом РКИ транскатетерное устройство для создания внутрисердечного шунта слева направо ↓ давление в левом предсердии в покое и во время ФН. Однако для оценки долгосрочной эффективности и безопасности потребуются крупные исследования.
2) Сердечная недостаточность вследствие болезни клапанов сердца. СН также может возникать в результате недостаточности и стеноза клапанов. Иногда бывает трудно определить, является ли митральная недостаточность у пациента с СН и дилатацией ЛЖ первичной или вторичной, хотя наличие в анамнезе подтвержденного поражения клапана или ревматической лихорадки позволяет предполагать, что болезнь клапана первична. Целью лечения первичной болезни клапанов является предотвращение СН с помощью хирургической пластики или протезирования пораженного клапана или клапанов.
Развитие тяжелой СН является угрожающим признаком, иногда требующим срочного протезирования клапана (например, при аортальном стенозе), но иногда указывает на то, что протезирование клапана может быть невозможным (например, из-за тяжелой легочной гипертензии).
3) Аортальный стеноз. Оценка состояния аортального клапана может быть затруднена у пациентов со ↓ систолической функцией ЛЖ. У таких пациентов сердечный выброс часто оказывается недостаточным для создания высокого градиента даже через стенозированный клапан. И наоборот, кальцинированный и дегенеративно измененный аортальный клапан без стеноза может выглядеть стенозированным потому, что он не открывается в достаточной степени у пациентов с очень низким сердечным выбросом. Расчетная площадь открытия клапана обеспечивает лучшую оценку тяжести аортального стеноза у таких пациентов.
Стресс-ЭхоКГ может помочь оценить потенциал восстановления функции желудочка после устранения аортального стеноза. Следует рассмотреть вопрос о том, может ли сопутствующая ишемия миокарда вследствие ИБС способствовать обратимому угнетению систолической функции. Транскатетерная имплантация клапана является ценным методом для пациентов с аортальным стенозом, имеющих очень высокий риск открытого протезирования клапана.
4) Митральная недостаточность. Митральная недостаточность может быть основной причиной (органическая) или вторичным проявлением (функциональная) у пациента с СН и дилатацией ЛЖ. При первичной митральной недостаточности операция иногда приводит к клиническому улучшению, но у некоторых пациентов с выраженной дисфункцией ЛЖ нет положительного эффекта от операции (например, операции на митральном клапане у пациента с длительной и тяжелой митральной недостаточностью).
Пластика клапана предпочтительнее протезирования, хотя ни одно из этих вмешательств не показало улучшения выживаемости. При вторичной митральной недостаточности медикаментозная и механическая терапия (например, сердечная ресинхронизирующая терапия) обычно предпочтительнее изолированной операции на клапане.
Роль чрескожной пластики митрального клапана все еще остается неясной и находится в стадии изучения. В двух недавних исследованиях получены противоречивые результаты, но в одном из них показано, что этот подход может ↓ риск смерти и госпитализации по поводу СН у тщательно отобранных пациентов.
5) Сердечная недостаточность вследствие неишемической дилатационной кардиомиопатии. Пациенты с СН и неизмененными КА должны быть обследованы для поиска возможных обратимых причин. Нелеченая АГ в настоящее время является редкой причиной ДКМП в США, но когда-то АГ была одной из ведущих причин этого заболевания в США и остается значительной проблемой во многих частях мира. Инфильтративные кардиомиопатии (например, гемохроматоз, амилоидоз, саркоидоз) и артерииты иногда имеют специфические рекомендуемые методы лечения.
Возможность болезни Шагаса должна рассматриваться у пациентов из эндемичных районов. Алкоголь и другие токсические вещества (например, химиотерапевтические ЛП) также являются известными причинами ДКМП. Данная патология может развиваться в перипартальном периоде. Большинство случаев неишемической ДКМП обычно обозначают как идиопатические (то есть конкретная этиология не может быть определена), хотя многие случаи могут иметь генетическое происхождение, особенно при наличии положительного семейного анамнеза.
Во многих центрах проводится рутинное генетическое тестирование молодых пациентов с необъяснимой ДКМП, особенно людей с семейным анамнезом СН или внезапной смерти, а также у пациентов с нарушениями проводимости (например, блокада ножек пучка Гиса). Независимо от этиологии, неишемическая ДКМП требует такого же лечения, как ишемическая.
6) Сердечная недостаточность вследствие гипертрофической кардиомиопатии. СН может развиваться у пациентов с ГКМП из-за преобладания диастолической дисфункции, связанной с ней недостаточности митрального клапана или развития систолической дисфункции. Лечение ГКМП и ее осложнений часто значительно отличается от тактики лечения ДКМП, что подчеркивает значение ЭхоКГ при обследовании пациента с СН.
7) Амбулаторное наблюдение. Для пациентов, которые выписываются из стационара, важно планирование последующей тактики ведения для ↓ риска повторной госпитализации. В идеале, необходимо определить эффективную схему терапии пероральным диуретиком и достичь стабильности объема жидкости и биохимических показателей. Считается, что такая оптимизация волемического статуса и определение подобранной пероральной терапии перед выпиской ↓ риск ранней повторной госпитализации.
Лечение иАПФ (или блокатором рецепторов ангиотензина, или ингибитором рецепторов ангиотензина-неприлизина), β-адреноблокатором и антагонистом минералокортикоидных рецепторов, PRN, также следует начать и подобрать дозу у стабилизированного пациента до выписки из стационара. Должно быть организовано амбулаторное наблюдение для обеспечения того, чтобы любой из ЛП, прием которого не был начат до выписки, был назначен после выписки и чтобы доза каждого была ↑ на основании переносимости до соответствующего целевого значения.
Ключом к успешному наблюдению является тщательный контроль клинических симптомов и МТ пациента, что часто включает в себя опрос не только его самого, но и членов его семьи, которые могут быть лучше осведомлены об изменениях состояния больного. Лечение диагностированной СН на основании уровней BNP, по-видимому, не улучшает результаты по сравнению с оптимальной стандартной терапией. Непрерывность оказания МП и плавные переходы от стационарного к амбулаторному режиму являются важнейшими аспектами оптимального ведения пациента. Пациенты с поздними стадиями СН и пациенты, требующие частых госпитализаций, заслуживают особого внимания.
Программы, которые обеспечивают контроль ежедневной МТ и симптомов с помощью телефонных контактов, могут обнаружить ухудшение состояния пациента и определить необходимость вмешательства до того, как потребуется госпитализация, а имплантированный монитор давления в ЛА может быть ценным инструментом для отдельных пациентов. Эти программы могут быть дорогостоящими, но данные ряда анализов показали, что они являются экономически эффективными. Поскольку ведение таких пациентов требует значительного опыта и знаний, были разработаны специализированные программы по лечению этого заболевания и клиники, которые могут обеспечить дополнительные преимущества по сравнению с традиционным лечением.
в) Прогноз. Прогноз пациентов с СН улучшился на фоне достижений в терапии этих больных. У каждого пациента прогноз нередко сложно определить, но у пациентов с симптомами в состоянии покоя (ФК IV по классификации Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) ежегодная смертность составляет 30-50%, у пациентов с симптомами при умеренной ФН (ФК III) — смертность 10-20%/год, а у пациентов с симптомами только при легкой ФН (ФК II) ежегодная смертность составляет 5-10%.
Смертность выше у пожилых пациентов, мужчин, пациентов со ↓ ФВ ЛЖ, у больных с ИБС, а также у пациентов с более высокими уровнями некоторых биомаркеров в плазме крови (например, BNP и высокочувствительного тропонина).
г) Мероприятия в терминальной стадии заболевания. Несмотря на то что прогнозировать течение заболевания у пациентов с поздними стадиями СН сложно, часто становится очевидно, что у пациента развилась терминальная стадия СН, обычно в сочетании с сопутствующей ХПН. В этих обстоятельствах может быть особенно полезен опыт группы паллиативной помощи. Есть полезные сайты, содержащие информацию о паллиативной помощи при СН. Такие ЛС, как парентеральные опиаты (с противорвотным ЛП) и бензодиазепины, могут быть особенно полезны для снятия одышки, беспокойства и боли из-за асцита, застойных явлений в печени, отека нижних конечностей и в местах давления.
На этой стадии болезни пациента может быть целесообразно обсудить отмену традиционного лечения, деактивацию ИКД, чтобы избежать нежелательных и неприятных электрических разрядов, и распоряжение «не проводить СЛР», если пациент и другие лица, участвующие в уходе за ним, согласны, что симптоматическая терапия будет подходящим вариантом. На этом этапе некоторые пациенты могут выбрать лечение в хосписе.
д) Направление дальнейших исследований. Множество экспериментальных подходов, использующих регенеративную биологию, находятся в стадии изучения, но ни один из них еще не получил достаточно данных, чтобы оправдать свое клиническое применение. Продолжает развиваться вспомогательная терапия с помощью имплантируемых устройств, а разработка полностью искусственного сердца остается долгосрочной целью.
Видео фармакологические, побочные эффекты бета-адреноблокаторов
