Катетеризация сердца включает установку и проведение небольших пластиковых трубок (катетеров) в артерии и вены сердца для получения рентгенографических изображений коронарных сосудов и камер сердца (ангиография и вентрикулография), а также для измерения давления в сердце (гемодинамика).
Коронарная ангиография, которая выполняется с помощью селективных инъекций в эпикардиальные КА, позволяет определять их морфологию, а также локализацию и тяжесть (обычно атеросклеротических) поражений КА. Коронарная ангиография может также идентифицировать аномалии коронарных сосудов, а также любое видимое коллатеральное кровоснабжение за пределами окклюзированных сегментов сосудов.
Катетеризация сердца используется не только для диагностики заболеваний КА, клапанов и миокарда, но и для проведения терапевтических (интервенционных) процедур с целью устранения стенозов КА, для открытия или протезирования стенозированных клапанов или для устранения внутрисердечных дефектов с помощью катетерных минимально инвазивных чрескожных методов (Е-табл. 1).
Многие из тех же диагностических и терапевтических методов также модифицированы для использования в периферических артериях с целью лечения заболеваний сонных, почечных и периферических сосудов, аневризм аорты и сосудистых шунтов (табл. 1).
а) Показания и противопоказания катетеризации сердца. Показания к выполнению катетеризации сердца включают необходимость диагностики ИБС, нарушений функции сердечной мышцы (кардиомиопатии), поражения клапанов и ВПС (табл. 2).
Противопоказаний к катетеризации сердца мало, хотя всегда важно помнить, что это инвазивная процедура и существуют неинвазивные альтернативы для диагностики поражения КА и клапанов сердца. Абсолютные противопоказания включают только отсутствие средств или оборудования для катетеризации. Относительные противопоказания зависят от срочности процедуры и клинического состояния.
б) Процедура катетеризации. После того как пациенту объяснили суть процедуры и показания к ней, риски и преимущества и получили информированное согласие, пациента кладут на стол для катетеризации сердца и помещают в центр под С-дугой рентгеновского гентри* (рис. 1).
P.S. * Кольцеобразная рама аппарата, оснащенная рентгеновской трубкой и сканирующей детекторной системой, которая динамически вращается по траектории круга или спирали во время сканирования на томографах.
Рисунок 1. Современная лаборатория катетеризации сердца. (1) Часть гентри для передне-задних проекций. Усилитель изображения находится над пациентом, а рентгеновская трубка — снизу. (2) Часть гентри для боковых проекций с рентгеновской системой справа от пациента и (3) усилитель боковой плоскости визуализации с левой стороны пациента. (4) Положение подголовника стола лаборатории катетеризации. (5) Автоматический инжектор для рентгеноконтрастного вещества. (6) Комплекс ангиографических и гемодинамических мониторов. (7) Тележка с реанимационным набором. (8) Держатели датчика давления. (9) Панель управления для внутрисосудистой системы визуализации и дисплея. (10) Панель управления для рентгеновских изображений. (11) Панель управления движениями рентгеновской системы. (12) Свинцовый экран под столом. (13) Педали управления для рентгеноскопии и ангиокинографии
После соответствующего «тайм-аута» для безопасности процедуры завершают стерильную обработку и накрывают пациента хирургическим бельем. Сосудистый доступ осуществляют с использованием местного анестетика, который вводят в область прокола, предпочтительно — через лучевую артерию или, в иных случаях, бедренную артерию.
По сравнению с бедренной артерией доступ через лучевую артерию характеризуется меньшим кровотечением в месте доступа и лучшими исходами у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и ОКС. Артерию пунктируют и вставляют сосудистый интродьюсер, через который проводят ангиографический катетер по мягкому пружинящему проводнику диаметром 0,035 дюйма (0,9 мм), который обеспечивает безопасное атравматическое продвижение катетера к сердцу.
Катетеры особой формы располагают в устье КА и соединяют с коллектором для измерения давления и введения рентгенографического контрастного вещества для коронарной артериографии и ЛЖ-вентрикулографии (при наличии показаний). Кроме того, обычно регистрируют гемодинамические данные для помощи в оценке сердечной функции в состоянии покоя (или в некоторых случаях после стационарной ФН). После диагностической коронарографии при необходимости может быть предпринято ЧКВ.
При завершении процедуры катетеризации катетеры удаляют и начинают гемостаз места прокола. Для радиального доступа артериальный интродьюсер извлекают с наложением специальной компрессионной повязки на запястье; пациенту сразу разрешается ходить, и он может быть выписан через 2-4 ч после процедуры.
Для бедренной артерии гемостаз достигается либо с помощью ручной компрессии, которая требует, чтобы пациент оставался неподвижным в постели в течение 4 ч, либо с помощью устройства для закрытия сосудов, и тогда пациент остается в постели в течение 1-2 ч; пациентов обычно выписывают через 4-6 ч.
в) Коронарная ангиография. При коронарной артериографии изображения заполненных контрастом КА записывают под разными углами с помощью рентгеновской системы с вращающейся С-дутой. Результаты отображаются и сохраняются в цифровых системах обработки изображений. Чтобы двухмерные рентгенографические изображения отображали трехмерное коронарное дерево, требуется несколько углов наклона системы рентгенографической визуализации (рис. 2).
Рисунок 2. Коронарные сосуды. Показаны правая передняя косая (А) и левая передняя косая (В) проекции. Основные артерии: ствол левой коронарной артерии, передняя нисходящая артерия, огибающая и правая коронарная артерия.
Коронарная ангиография документирует ход КА (включая аномальное отхождение и ветви) и оценивает другие атрибуты их просвета. Ангиография способна идентифицировать не только наличие и локализацию стенозов, но также их близость к основным и второстепенным боковым ветвям, аномалии просвета (например, тромбы), области кальциноза и коллатеральное кровоснабжение, что будет влиять на решение и методы, используемые для реваскуляризации.
1. Оценка стенозов в коронарных артериях. Степень стеноза чаще всего описывают как визуальную оценку процента уменьшения диаметра просвета наиболее сильно суженного сегмента по сравнению с соседним ангиографически «нормальным» или нестенозированным сегментом сосуда в той рентгенографической проекции, в которой он выглядит наиболее выраженным (рис. 3). Поскольку оператор традиционно использует оценку тяжести стеноза, типичны отклонения в 20% между результатами у >2 опытных специалистов по ангиографии.
Рисунок 3. Пример значимого стеноза (стрелка) в правой коронарной артерии
В частности, для стенозов в диапазоне от 40 до 90% не следует всегда предполагать, что тяжесть стеноза сама по себе может предсказывать степень нарушения физиологии (кровотока) и результирующую ишемию. Более того, поскольку ИБС представляет собой диффузный процесс, минимальные неровности контура сосуда при ангиографии могут отражать значительную, хотя и нестенозирующую, ИБС.
Точное физиологическое влияние или морфологические особенности отдельных стенозов можно более воспроизводимо оценить с помощью специализированных катетеров и проводников с датчиками на конце. Например, поражения средней степени (сужение просвета на 40-90%) без предшествующих признаков ишемии можно оценить с помощью проводника с датчиком для измерения давления в области этого стеноза во время максимального кровотока (например, гиперемия, вызванная аденозином).
Отношение давления в коронарной артерии к давлению в аорте, измеренное при максимальном кровотоке и называемое FFR, представляет собой процент от нормального кровотока в месте стеноза. Стабильные бляшки со значениями FFR >0,80 считаются неишемическими и, как правило, не требуют реваскуляризации. И наоборот, ЧКВ может быть оправданным при стенозе с FFR <0,80 при соответствующей клинической картине.
Во время выполнения ЧКВ длину стеноза, истинный диаметр сосуда, эксцентричность и степень кальциноза можно определить с помощью внутрисосудистого УЗИ с катетерной визуализацией или с помощью отраженного света при оптической когерентной томографии (рис. 4). Однако ни внутрисосудистое УЗИ, ни оптическая когерентная томография не могут заменить определение степени тяжести стеноза, рассчитанное с помощью FFR.
Рисунок 4. Поперечное сечение коронарной артерии, полученное с помощью оптической когерентной томографии (слева) и внутрисосудистого ультразвукового исследования (справа)
Вмешательства, основанные на FFR, могут улучшить исход при стабильной ИБС и улучшить решения относительно подхода к бляшкам, не связанным с острым событием, у пациентов с ИМ без подъема сегмента ST. Продолжают изучаться альтернативные физиологические измерения в состоянии покоя (без гиперемии).
Также важна степень коллатерализации кровотока, определенная при ангиографии. Например, у пациентов со стабильной ИБС и высокой степенью развития коллатеральных сосудов смертность на 35% ниже по сравнению с пациентами со слабой коллатерализацией.
2. Аномалии коронарных артерий. Аномалии КА возможны у пациентов с синдромами боли в груди или у молодых людей, переживших внезапную смерть. Ангиографическое определение аномалий КА не всегда просто, и наиболее подходящим диагностическим методом для визуализации устья и хода аномальной КА стала КТ-ангиография (рис. 5). Тем не менее аномалии КА иногда впервые обнаруживаются при инвазивной коронарной ангиографии.
Рисунок 5. Кадр компьютерно-томографической ангиографии, показывающий отхождение ствола левой коронарной артерии от правого синуса Вальсальвы и ее последующий ход между аортой и легочной артерией
3. Левосторонняя вентрикулография. Оценка ЛЖ может быть неотъемлемой частью процедуры катетеризации сердца, хотя она все чаще вытесняется неинвазивными методиками определения функции желудочков (например, ЭхоКГ и МРТ сердца). Специальный катетер для вентрикулографии, который позволяет вводить рентгеноконтрастное вещество через многочисленные отверстия в катетере, вводится в ЛЖ. После измерения давления в ЛЖ выполняется вентрикулография с помощью введения рентгеноконтрастного вещества (~25-45 мл) под высоким давлением (1000 фунтов/кв. дюйм или 6895 кПа) для визуализации движения стенок ЛЖ (рис. 6), размера камеры, наличия митральной регургитации и формы корня аорты.
Рисунок 6. Пример левосторонней вентрикулографии. Виден контур левого желудочка в диастолу (слева) и в систолу (справа)
Нормальное сокращение ЛЖ подразумевает скоординированное, равномерное, почти концентрическое движение внутрь всех точек вдоль внутренней поверхности желудочка во время систолы. Несогласованные сокращения обозначают в зависимости от их тяжести (например, умеренный или тяжелый гипокинез, акинез и аневризма-дискинез). Очаговое нарушение сократимости указывает на наличие ишемии, ИМ или аневризмы. ФВ ЛЖ рассчитывается как процент изгнанного диастолического объема (в норме 50-70%).
4. Чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) после процедуры катетеризации. После завершения диагностической коронарной ангиографии оценивают необходимость коронарной реваскуляризации. При наличии соответствующих симптоматических обструкций КА одновременно может быть выполнено ЧКВ при условии, что такое решение было обсуждено с пациентом и согласовано заранее. В качестве альтернативы пациенту может быть выполнено усиление (или уменьшение) медикаментозной терапии либо обсуждение АКШ или даже ЧКВ позднее.
г) Осложнения катетеризации сердца. При диагностической катетеризации сердца риск составляет <0,2% для смерти, <0,5% для ИМ, <0,07% для инсульта, <0,5% для серьезной аритмии и <1% для серьезных сосудистых осложнений, включая тромбоз, эмболию ХС и кровотечение, требующее переливания крови, или псевдоаневризму (табл. 3). Сосудистые осложнения чаще возникают при доступе через бедренную артерию, чем при радиальном доступе.
Доступ через плечевую артерию, который используется только тогда, когда ни бедренный, ни радиальный доступ невозможен, характеризуется самым высоким уровнем сосудистых осложнений, а при радиальном доступе частота осложнений минимальна.
При диагностической катетеризации пациентам, как правило, не назначают АКТ. При радиальном доступе ранее назначенную АКТ обычно можно не отменять. Для пациентов, которые принимают варфарин или новые пероральные антикоагулянты, катетеризация через бедренный доступ может быть выполнена без прерывания АКТ; однако риск кровотечения, как правило, будет выше, поэтому антикоагулянты часто отменяют за два или три дня до процедуры.
Для пациента, принимающего варфарин после установки механического протеза клапана, варфарин отменяют за ~3 дня до катетеризации (при этом следует контролировать МНО), и пациенту может быть назначена переходная терапия гепарином натрия (Гепарином) во время процедуры; после катетеризации прием варфарина возобновляют.
При плановой катетеризации у пациентов с инсулинозависимым СД утром в день процедуры вводят половину обычной утренней дозы инсулина, чтобы обеспечить умеренное сахароснижающее покрытие и избежать гипогликемии. Метформин следует отменить перед исследованием, чтобы предотвратить развитие лактат-ацидоза, если у пациента после катетеризации возникает контраст-индуцированное острое повреждение почек. ЛП для лечения АГ и других заболеваний обычно продолжают принимать вплоть до утра в день процедуры.
Контраст-индуцированная нефропатия, которая обычно манифестирует клинически через 2-3 дня после катетеризации, встречается редко. У пациентов с СД или ХПН, а также с обезвоживанием по любой причине риск контраст-индуцированного острого повреждения почек повышается в 3-5 раз. Пациентам с ХПН и пациентам с высоким риском контраст-индуцированной почечной недостаточности из-за СД или обезвоживания можно назначать раствор натрия хлорида для увеличения диуреза, хотя недавние данные ставят под сомнение его пользу в современной медицине, потому что в основном у пациентов обезвоживание развивается редко.
Лечение ацетилцистеином (N-ацетилцистеином) или натрия гидрокарбонатом не имеет дополнительной ценности и обычно не рекомендуется для предотвращения контраст-индуцированной нефропатии. Пероральное назначение статина (например, розувастатина, 40 мг при поступлении с последующим приемом 20 мг/сут перед процедурой у пациентов с ОКС или 10 мг в течение двух дней до процедуры и трех дней после процедуры у пациентов с СД и ХБП) может снизить риск острого повреждения почек на 50%.
Нежелательные реакции на контрастное вещество наблюдаются редко, с общей частотой <5%, но они потенциально серьезны. Нежелательные реакции возникают у 10— 12% пациентов с аллергическими реакциями в анамнезе и у 15% пациентов с реакцией, зарегистрированной при предыдущем рентгенологическом исследовании с контрастированием. Выделяют три типа аллергии на контрастные вещества: кожные и слизистые проявления, гладкомышечные и незначительные анафилактоидные реакции, и сердечно-сосудистые и выраженные анафилактоидные реакции, включающие отек гортани или легких.
Премедикация ГКС помогает уменьшить частоту всех типов реакций, кроме крапивницы.
Пациентам с ранее зарегистрированными аллергическими реакциями на контрастные вещества необходима премедикация преднизолоном (60 мг внутрь вечером накануне процедуры и утром в день процедуры) и дифенгидрамином (от 25 до 50 мг внутрь утром в день процедуры). Пациентам с подтвержденными предшествующими анафилактоидными реакциями назначают премедикацию ГКС в той же дозе. Назначение блокатора гистаминовых Н2-рецепторов (например, циметидина) всем пациентам не приносит пользы.
Артериальная гипотензия во время и после катетеризации сердца может возникать из-за вазовагальной реакции, скрытого забрюшинного кровотечения, ишемии или ИМ либо тампонады сердца. Вазовагальную гипотензию лечат с помощью инфузионной терапии и атропина (от 0,5 до 1,0 мг в/в). Артериальная гипотензия с болями в спине указывает на возможное забрюшинное кровотечение и гематому. Артериальная гипотензия, вызванная тампонадой сердца, которая может развиться во время или после ЧКВ или других вмешательств на сердце, требует быстрой диагностики, срочного перикардиоцентеза и лечения основной причины (например, перфорации КА).
Застой крови в легких может развиться у пациентов с критически сниженной функцией ЛЖ или тяжелым поражением клапанов сердца. Застой крови, нарушающий дыхательную и гемодинамическую функцию, — это неотложная ситуация, требующая назначения кислородо-терапии, диуретиков, нитроглицерина, инотропных ЛС, интубации и механической поддержки ЛЖ (например, с помощью внутриаортального баллонного контрпульсатора, чрескожного устройства для механической поддержки ЛЖ или ЭКМО) при наличии показаний.
Боль в груди во время коронарной ангиографии необычна, но во время ЧКВ возможна ишемия миокарда с болью и изменениями сегмента ST. Лечение нитроглицерином, гепарином натрия (Гепарином) и антиагрегантами обычно позволяет устранить ишемию миокарда до реваскуляризации. Незначительные аритмии (например, предсердные или желудочковые экстрасистолы, короткие эпизоды наджелудочковой тахикардии) отмечаются часто и обычно проходят без лечения. Желудочковая тахикардия или фибрилляция желудочков встречаются редко, но требуют быстрой дефибрилляции.
д) Гемодинамические данные, которые можно получить при катетеризации сердца. Гемодинамические данные представляют собой записи сигналов давления и потока, генерируемых сердцем во время процедуры катетеризации. Волна давления создается за счет сокращения сердечной мышцы и передается по артериальному контуру. Волны давления измеряют с помощью заполненных жидкостью катетеров с датчиком давления, который преобразует механическое давление в электрический сигнал, отображаемый на видеомониторе.
Одновременные измерения давления на клапанах сердца часто используются для диагностики функции клапана (стеноз или недостаточность). В дополнение к измерениям давления гемодинамические данные также включают анализ многочисленных значений SaO2 в правых и левых отделах сердца для выявления возможного внутрисердечного шунтирования. Сердечный выброс обычно измеряют с помощью термодилюции или метода Фика. Гемодинамические данные (см. табл. 1) позволяют рассчитывать сосудистое и легочное сопротивление и площади клапанов сердца.
Для оценки одышки по любой причине необходимы полные гемодинамические данные, что требует катетеризации правых и левых отделов сердца; также подробные гемодинамические показатели нужны, чтобы подтвердить ЭхоКГ-данные, когда они не согласуются с результатами клинических или других исследований; и определить состояние клапанов сердца, кардиомиопатии и констриктивной или рестриктивной физиологии сердца.
Осложнения катетеризации правых отделов сердца редки. Самой частой проблемой является преходящая аритмия, возникающая в результате механической стимуляции катетером при прохождении через выносящий тракт ПЖ. У пациентов с БЛНПГ может потребоваться временная кардиостимуляция, если во время катетеризации правых отделов сердца развивается БПНПГ.
1. Примеры гемодинамики при болезнях клапанов сердца. Степень тяжести клапанного стеноза зависит от градиента давления и кровотока через клапан. У пациентов с подозрением на аортальный стеноз трансклапанный градиент давления следует измерять при наличии противоречивых клинических или ЭхоКГ-данных (рис. 7 и рис. 8). В норме площадь аортального клапана у взрослых составляет от 2,5 до 3,5 см2. Тяжелый стеноз аортального клапана характеризуется площадью клапана <1,0 см2.
Рисунок 7. Нормальное давление в левом желудочке и аорте, измеренное с помощью высокоточного катетера с двойным датчиком
Рисунок 8. Гемодинамика при аортальном стенозе. Давление в аорте и левом желудочке у пациента с аортальным стенозом, измеренное с помощью одного катетера с двойным просветом. D — самая ранняя точка диастолического давления в левом желудочке; S — пиковое давление в левом желудочке (систола)
У пациентов с митральным стенозом трансклапанный градиент часто измеряют на основании давления в ЛЖ и давления заклинивания легочных капилляров (рис. 9). В норме площадь митрального клапана составляет от 4 до 6 см2. Площадь клапана <1,0-1,2 см2 считается тяжелым митральным стенозом.
Рисунок 9. Митральный стеноз. Разница между давлением заклинивания легочных капилляров (слева, с левым предсердием — справа) и давлением в левом желудочке во время диастолы определяет градиент (закрашенная область) при стенозе митрального клапана. Давление в левом предсердии является более точным показателем, чем давление заклинивания легочных капилляров, для измерения градиента при митральном стенозе
У пациентов с митральной недостаточностью гемодинамика часто характеризуется типичной большой волной v на кривой давления заклинивания легочных капилляров (рис. 10). Во время левосторонней вентрикулографии ангиографическая классификация митральной регургитации выполняется с помощью полу-количественной шкалы тяжести от 1 до 4 на основании видимого количества контрастного вещества, попадающего назад в левое предсердие из ЛЖ через несостоятельный митральный клапан.
Рисунок 10. Кривые гемодинамики у пациента с митральной недостаточностью, характеризующиеся гигантской волной v в левом предсердии. Гигантская волна v тяжелой митральной регургитации заметна на кривой давления в левом предсердии (синий) по сравнению с кривой давления в левом желудочке (красный) по шкале от 0 до 40 мм рт.ст.
Ангиографическая митральная регургитация 1-й степени характеризуется кратковременным заполнением порцией крнтрастного вещества левого предсердия, которое немедленно опорожняется; при митральной регургитации 2-й степени контрастное вещество заполняет левое предсердие в течение трех сокращений с умеренной плотностью; при митральной регургитации 3-й степени сразу же происходит заполнение предсердия контрастным веществом с умеренной плотностью, сохраняющейся в течение двух или трех сокращений; и при митральной регургитации 4-й степени контрастное вещество заполняет все левое предсердие, часто с затеканием в ушко, с плотностью, равной плотности ЛЖ, в течение нескольких сокращений после инъекции.
е) Дополнительные процедуры, которые проводятся в лаборатории катетеризации сердца:
1. Внекардиальная ангиография. Другие сердечно-сосудистые ангиографические исследования, которые могут сопровождать коронарную ангиографию и левостороннюю вентрикулографию, включают аортографию, легочную ангиографию и периферическую сосудистую ангиографию аорты, магистральных сосудов (включая сонные артерии), подвздошных артерий и сосудов нижних конечностей или почечных артерии.
2. Электрофизиологические исследования и методы аблации. Электрофизиологическое исследование — это инвазивная процедура, при которой в различных местах внутри сердца размещают многополярные катетеры-электроды. Общие цели электрофизиологического исследования состоят в том, чтобы охарактеризовать электрофизиологические свойства проводящей системы, вызвать аритмии и проанализировать их механизм, а также оценить эффекты терапевтических вмешательств.
Катетеры-электроды обычно устанавливают в правом предсердии, через кольца трикуспидального клапана в области АВ-узла и пучка Гиса, в ПЖ, в коронарном синусе, а иногда и в ЛЖ. Электрофизиологическое исследование обычно используется при клиническом ведении пациентов с наджелудочковыми и желудочковыми аритмиями. Эти исследования также могут применяться в качестве основы для процедур терапевтической абляции при симптоматических и/или злокачественных аритмиях.
ж) Вмешательства при структурной патологии сердца:
1. Транссептальная катетеризация сердца. Транссептальный доступ с помощью длинного катетера с иглой для пункции тонкой мембранной части межпредсердной перегородки в овальной ямке позволяет установить катетер в левое предсердие, а затем в ЛЖ. Транссептальная пункция — широко применяющийся метод для получения точных высококачественных гемодинамических данных у пациентов с аортальным стенозом, заболеванием митрального клапана (как стенозом, так и недостаточностью) и ГКМП (обструктивный градиент в выносящем тракте), а также для обеспечения доступа к методикам митральной вальвулопластики.
Транссептальные пункции также используются для транскатетерного вмешательства на митральном клапане и закрытия ушка левого предсердия. Риск транссептальной катетеризации, которая включает проколы корня аорты, коронарного синуса или задней свободной стенки предсердия, потенциально может привести к смерти.
2. Эндомиокардиальная биопсия. В процедурах эндомиокардиальной биопсии используется венозный доступ из внутренней яремной вены или бедренной вены, чтобы установить гибкий металлический биоптом для получения четырех-шести образцов ткани миокарда ПЖ объемом 1 мкл. Для эндомиокардиальной биопсии есть два определенных показания: мониторинг отторжения трансплантата сердца и выявление антрациклиновой кардиотоксичности. Другие показания у отдельных пациентов включают диагностику кардиомиопатии и миокардита и ДД между РКМП и констриктивными кардиомиопатиями.
3. Другие процедуры. Перикардиоцентез и ЧКВ выполняются в лаборатории катетеризации сердца при наличии определенных показаний. Другие процедуры включают баллонную вальвулопластику и транскатетерную имплантацию аортального клапана при стенозе клапанов сердца, вмешательства на митральном клапане (при стенозе или недостаточности), закрытие ДМПП или открытого овального окна и закрытие ушка левого предсердия для профилактики инсульта при ФП.
з) Контрольные вопросы:
1. Кто из следующих пациентов подходит для катетеризации сердца?
A. 60-летний мужчина с атипичным дискомфортом в груди, отсутствием факторов риска ИБС, отрицательным результатом стресс-теста и облегчением симптомов после приема фамотидина.
B. 67-летний мужчина с ранее выполненным АКШ, который не имеет симптомов и полностью активен и теперь хочет купить новое страхование жизни.
C. 39-летняя женщина с одышкой и среднесистолическим тоном при физикальном обследовании.
D. 41-летний мужчина с учащенным сердцебиением.
E. 53-летний мужчина с учащенным сердцебиением, АГ, принимающий 0-адреноблокаторы и ацетилсалициловую кислоту, у которого обнаружен обратимый дефект при стресс-визуализации перфузии миокарда.
Ответ Е. Показания к катетеризации сердца и коронарной ангиографии в соответствии с КР включают инвазивную ангиографию у пациентов с объективными признаками ишемии миокарда после начала медикаментозной терапии. Пациент А не имеет ишемии и, вероятно, имеет желудочно-кишечные симптомы. Пациент В не имеет симптомов и не нуждается в ангиографии. Пациент С нуждается в ЭхоКГ перед рассмотрением вопроса о проведении инвазивного исследования.
Пациент D страдает учащенным сердцебиением по неизвестной причине, и ему может быть проведена ЭхоКГ, амбулаторный мониторинг аритмий или стресс-тест, но катетеризация сердца не показана, если не выявлена ишемическая этиология его сердцебиений.
2. У какого пациента самый высокий риск осложнений катетеризации сердца?
A. 82-летняя женщина с АГ.
B. 76-летний мужчина с концентрацией креатинина 1,7 мг/дл.
C. 61-летняя женщина с ИМТ=28.
D. 58-летний мужчина с шумом в сердце.
E. 40-летняя женщина с наличием в анамнезе обморока.
Ответ В. Катетеризация сердца требует введения радиоконтрастных ЛП, которые могут нарушать функцию почек. У пациентов с уже имеющейся ХПН вероятно ухудшение функции почек. Меры профилактики контраст-индуцированной почечной недостаточности включают назначение дополнительных жидкостей перед процедурой для увеличения диуреза.
3. Какое из следующих состояний не требует исследования гемодинамики правых отделов сердца?
A. Систолическая недостаточность ЛЖ.
B. Диастолическая недостаточность ЛЖ.
С Заболевание перикарда.
D. Аортальный стеноз.
E. Тяжелое трехсосудистое поражение КА.
Ответ Е. Катетеризация правых отделов сердца обычно не проводится при ИБС, но обязательна при болезнях клапанов сердца и является стандартной частью исследования при СН, дисфункции ПЖ, заболеваниях перикарда, кардиомиопатиях, внутрисердечных шунтах и ВПС.
4. Что из перечисленного является абсолютным противопоказанием к катетеризации сердца?
A. Желудочковая тахикардия.
B. Сепсис.
C. Отсутствие необходимого оборудования для визуализации.
D. Неконтролируемая АГ.
E. Концентрация креатинина 2,4 мг/дл.
Ответ С. Абсолютные противопоказания к катетеризации включают отсутствие технических возможностей и отказ пациента. Относительные противопоказания включают тяжелую неконтролируемую АГ, желудочковые аритмии, недавно перенесенный острый инсульт, тяжелую анемию, активное ЖКК, аллергию на рентгеноконтрастные ЛП, ОПН, некомпенсированную СН, когда пациент не может лежать в горизонтальном положении, необъяснимую лихорадку или нелеченную активную инфекцию, электролитные нарушения (например, гипокалиемию), тяжелую коагулопатию, беременность, неконтролируемую аритмию или АГ, а также отсутствие контакта с пациентом.
5. Какая из следующих аномалий КА связана с внезапной смертью?
A. Отхождение правой КА от левого коронарного синуса.
B. Отхождение правой КА от передней коронарной створки.
C. Отхождение левой КА от правой коронарной створки и ее ход между аортой и ЛА.
D. Отхождение огибающей КА от правой коронарной створки и ее ход между аортой и ЛА.
E. Отхождение огибающей КА от правой коронарной створки и ее ход позади аорты.
Ответ С. Самая критическая аномалия КА — когда ствол левой КА отходит от правой коронарной створки и проходит между аортой и ЛА. Начальный ход артерии через стенку аорты приводит к формированию узкого овального устья; когда аорта растягивается во время ФН, коронарный кровоток ограничивается.
