Тактика медикаментозной терапии при артериальной гипертензии.
У всех больных необходимо добиваться постепенного снижения Артериального давления ( АД ) до целевых цифр. Количество препаратов зависит от исходного уровня Артериального давления ( АД ) и сопутствующих заболеваний. Например, при Артериальной гипертензии ( АГ ) 1 степени и отсутствии осложнений достижение целевого уровня Артериального давления ( АД ) возможно примерно у 50% больных при использовании монотерапии. При Артериальной гипертензии ( АГ ) 2 и 3 степени и наличии осложнений (например, сахарный диабет, диабетическая нефропатия) в большинстве случаев может потребоваться комбинация из 2-х или 3-х препаратов. В настоящее время можно придерживаться 2-х стратегий стартовой терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) - монотерапии и низкодозовой комбинированной терапии.(рис.4) Монотерапия базируется на поиске оптимального для больного препарата и переходе на комбинированную терапию только в случае отсутствия эффекта последнего. Низкодозовая комбинированная терапия уже на старте лечения направлена на подбор эффективной комбинации препаратов с различным механизмом действия.
Каждый из этих подходов имеет свои преимущества и недостатки. Преимущество низкодозовой монотерапии состоит в том, что в случае удачного подбора препарата, больной не будет принимать лишний препарат. Однако стратегия монотерапии требует от врача кропотливого поиска оптимального для больного антигипертензивного препарата с частой сменой препаратов и их дозировки, что лишает уверенности в успехе как врача, так и больного и, в конечном итоге, ведет к низкой приверженности к лечению. Это особенно актуально для больных с мягкой и умеренной Артериальной гипертензии ( АГ ), большинство из которых не испытывают дискомфорта от повышения Артериального давления ( АД ) и не мотивированы на лечение.
Недостатком комбинированной терапии является то, что иногда больные получают лишний препарат. Однако использование препаратов с различным механизмом действия позволяет с одной стороны, в большинстве случаев добиться с целевого снижения Артериального давления ( АД ), а с другой - минимизировать количество побочных эффектов. Пациентам с уровнем Артериального давления ( АД ) выше 160/100 мм рт.ст. при наличии СД, протеинурии, почечной недостаточности полнодозовая комбинированная терапия может быть назначена на старте лечения.
Применение фиксированных комбинаций антигипертензивных препаратов в одной таблетке повышает приверженность больных к терапии.
Для длительной антигипертензивной терапии необходимо использовать препараты длительного действия, обеспечивающие 24-часовой контроль Артериального давления ( АД ) при однократном приеме. Преимущество таких препаратов состоит в обеспечении большей приверженности больных лечению, меньшей вариабельности Артериального давления ( АД ) и, как следствие, более стабильного контроля Артериального давления ( АД ). В перспективе такой подход к терапии Артериальной гипертензии ( АГ ) должен более эффективно снижать риск развития сердечно-сосудистых осложнений и предупреждать развитие поражения органов-мишеней.
Динамическое наблюдение при артериальной гипертензии.
При назначении антигипертензивного средства следует рекомендовать пациенту очередной визит к врачу в течение следующих 4-х недель для оценки переносимости и эффективности терапии, а также контроля выполнения полученных рекомендаций.
При достижении целевого уровня Артериального давления ( АД ) на фоне проводимой терапии последующие визиты должны планироваться с интервалом 3 месяца у больных с высоким и очень высоким риском, и 6 месяцев у больных со средним и низким риском.
При стойкой нормализации Артериального давления ( АД ) в течение 1 года и соблюдения мер по изменению образа жизни у пациентов в группах низкого и среднего риска возможно постепенное уменьшение количества и доз используемых антигипертензивных препаратов. При снижении дозы и уменьшении числа используемых препаратов следует увеличить частоту визитов к врачу для того, что бы удостовериться в отсутствии повышения Артериального давления ( АД ).
Рефрактерная артериальная гипертензия ( АГ ).
Рефрактерной или резистентной к лечению считается Артериальная гипертензия ( АГ ), при которой предпринятые меры лечения, включающие изменение образа жизни и рациональную комбинированную антигипертензивную терапию с использованием адекватных доз не менее трех препаратов, включая диуретики, не приводит к достаточному снижению Артериального давления ( АД ) и достижению его целевого уровня (Рекомендации ВНОК, 2004)).
Основные причины рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ):
не выявленные вторичные формы Артериальной гипертензии ( АГ );
низкая приверженность лечению;
продолжающийся прием лекарственных средств, повышающих Артериальное давление ( АД );
несоблюдение рекомендаций по изменению образа жизни (прибавление веса, злоупотребление алкоголем);
перегрузка объемом, обусловленная следующими причинами:
неадекватная терапия диуретиками;
прогрессирование почечной недостаточности;
избыточное потребление поваренной соли
Причины псевдорезистентности:
изолированная офисная Артериальной гипертензии ( АГ ) ("гипертензия белого халата");
использование при измерении Артериального давления ( АД ) манжеты, не соответствующего размера.
Необходимо проводить тщательный анализ всех возможных причин рефрактерной Артериальной гипертензии ( АГ ) для последующей коррекции лечения.
Показания к госпитализации при артериальной гипертензии.
1. Неясность диагноза и необходимость проведения специальных (чаще инвазивных) исследований для уточнения формы Артериальной гипертензии ( АГ ).
2. Трудность в подборе медикаментозной терапии в амбулаторных условиях.
3. Резистентная Артериальная гипертензия ( АГ ).
4. Злокачественная Артериальная гипертензия ( АГ ).