Особенности процессов определения показаний и планирования лечения в психотерапии
Формулируя показания, мы опираемся на объективные сведения о том, какие методы, при каких условиях и при каких целях наиболее адекватны. Однако использование таких сведений в области психотерапии (см. Grawe et al., Heekerens) — сложная задача, имеющая ряд специфических особенностей, среди которых следует отметить следующие:
1. Ограниченность возможностей планирования в сложных терапевтических ситуациях. Клинические ситуации сложны как для самих пациентов и их родственников, так и для специалистов. Поэтому они, как любые другие сложные ситуации (см. Dorner), лишь в ограниченной мере поддаются планированию (см. Schiepek).
2. Планирование как эвристическая конструкция. Планирование терапии зависит от множества условий. Поэтому определение показаний нельзя однозначно задать какими-то правилами — это в большей степени процесс эвристического конструирования, при котором в план терапии включаются различные компоненты, так что он в каждом отдельном случае создается заново с целью добиться индивидуальной, адекватной данному случаю терапевтической концепции (см. Grawe, Caspar, Grawe, Ambuhl, Grawe, см. также Blaser et al., Queckerghe).
Обзор условий терапии
-
Условия со стороны терапевтов
Условия со стороны пациента и его семьи
Объективно-структурные условия терапии
Условия обслуживания (система обслуживания): возможные модальности терапии и условия; доступность терапии; координация деятельности между разными учреждениями
Возможности финансирования (медицинское страхование, другие возможности); место жительства и возможности проезда; дополнительные ограничения, зависящие от семьи; условия работы членов семьи
Субъективно-интеракционные условия терапии
Общий опыт и профессиональная компетентность; подготовка в области определенных психотерапевтических методов; личная приверженность к определенным методам; терапевтические ожидания и предпочтения пациентов; субъективные установки и контакт с пациентом и его семьей
Понимание и интерпретация проблем; степень страдания и отношение к заболеванию или расстройству; мотивация к лечению ; готовность и способность к сотрудничеству; терапевтические ожидания и связанные с лечением надежды и опасения; установки в отношении диагноста или терапевта
3. Прагматико-эмпирические ограничения. Определение показаний и терапевтическое планирование всегда имеют прагматико-эмпирические ограничения, что связано с объективными условиями, например с существующими возможностями лечения; кроме того, имеют значение личностные факторы, например разные уровни профессиональной компетентности терапевтов и разное отношение к ним пациентов, а также их родственников, определяющее готовность и способность к сотрудничеству.
«Теоретические показания» означают выбор оптимальных терапевтических воздействий; «прагматические показания», напротив, основываются на реальных возможностях терапии (см. Seidenstucker). На рисунке приведены наиболее важные условия терапии.
4. Субъективные компоненты. Определение показаний и терапевтическое планирование во многом зависят от субъективно-личностных установок врача, от его профессиональных знаний, личностных оценок, субъективных предпочтений и эмоциональных состояний. При этом «субъективные компоненты» имеют как бы двойную значимость: с одной стороны, они могут нарушать или ограничивать объективность в установлении показаний; с другой же стороны, субъективные реакции терапевта служат безотказным диагностическим средством и существенным способом терапевтического воздействия. Поэтому субъективные аспекты не могут быть исключены из процесса определения показаний, однако необходима их критическая оценка (совместная проработка и обсуждение случаев, супервизия, консультации).
5. Интеракционные компоненты. Определение показаний — это прежде всего профессиональная задача врача; однако оптимальное планирование терапии маловероятно, если к этому процессу не подключаются пациенты и их родственники. Различают эксперт-ориентированные (предложение терапии сверху — со стороны врача), и интеракционные (ориентированные на сотрудничество) показания. Психотерапия наиболее эффективна, когда в ее необходимости уверены терапевт, пациент и его семья (см. также Seidenstucker).
