Принципы действия психотерапии (основы эффективности)
Планирование терапии, выходящее за рамки традиционных школ, направлено на то, чтобы разработать индивидуальную концепцию случая и на этой основе сформулировать терапевтическую концепцию (стратегию терапии); такая стратегия была бы связана с конкретными целями терапии и позволяла бы подобрать для этого надлежащие методы и отдельные воздействия.
Вспомогательными ориентирами при этом служат определенные концепции, которые пытаются обобщить результаты психотерапевтических исследований (см., например, Orlinsky, Howard). В немецкоязычных странах наибольшее влияние имеют работы группы Граве, на которые мы и будем здесь опираться. Во всех случаях наиболее важным остается вопрос, подтверждена ли предполагаемая для использования концепция эмпирическими данными.
1. Аспект преодоления конкретных проблем в психотерапии. Главной особенностью наиболее эффективных способов терапии, важным элементом успешных психотерапевтических методов Граве считает «активную помощь пациенту в преодолении проблем». Большинство когнитивных и поведенческих методов включают активную помощь; напротив, при «инсайт-терапии» активная помощь, как правило, играет лишь незначительную роль и используется в качестве поддерживающей меры (моральная поддержка, ободрение и т. п.).
Возможные подходы к преодолению проблем могут быть охарактеризованы двумя главными признаками:
• Терапевт принимает на себя проблемы пациента так, как их переживает пациент — как трудности, которые пациент хотел бы преодолеть, но не в состоянии этого сделать без помощи извне; это значит, что он не занимается поисками тайных мотивов (см. также Pohlen, Bautz-Holzherr), а также не пытается дать этим проблемам иное толкование и принимает всерьез «неспособность» к их преодолению.
• Терапевт помогает пациенту активно преодолевать эти проблемы, предлагая при этом специфическое для данной проблемы «ноу-хау». Предпосылками являются знание клинической картины имеющегося расстройства и методов, которые оправдали себя при его лечении, равно как и практическая компетентность терапевта в проведении данной терапии и умение руководить при этом пациентом.
Цель проблемно-центрированной терапии состоит в развитии новых способностей и умений, которых у пациента не было, или в активизации тех, которые уже имелись (когда пациент должен лишь осознать, что он снова может ими воспользоваться).
2. Аспект понимания в психотерапии. Наряду с активной помощью в преодолении проблем Граве с соавторами придают чрезвычайно большое значение «аспекту понимания». По их мнению, «терапевт должен помочь пациенту лучше понять самого себя, свои переживания». Цель терапии состоит в том, чтобы пациент осознал, каким образом он конструирует неприятные переживания, какие аспекты этих переживаний и по каким причинам он исключает или не хочет принимать; это значит, что пациент должен разобраться в себе, «чтобы осознанно начать вести себя иначе».
В связи с этим задача терапевта —добиться самопознания (самоэксплорации) пациента с помощью определенных техник, например целенаправленных толкований, конфронтации с избегаемыми образами, техник фокусирования и т.д. Используемые при этом методы можно разделить на две группы: методы, направленные на сознание, и методы воздействия на эмоции (см. Blaseretal., Abmuhl). В «аспекте понимания» центральное место занимают не способности, а мотивация.
3. Аспект отношений в психотерапии. Еще один важный аспект психотерапии, по мнению Граве и соавторов, — «аспект отношений». Влияние отношений между пациентом и терапевтом на результаты терапии подтверждается опытом: чем лучше эти отношения, тем благоприятнее перспективы лечения. Аспект отношений, кроме того, имеет особое значение потому, что психические расстройства манифестируют в значительной части случаев как нарушения способности к коммуникации.
Хороший контакт между пациентом и терапевтом приводит к улучшению самооценки больного, повышает его готовность раскрыть свои проблемы и таким образом способствует успеху лечения.
Исследование показало, что отдаленные результаты терапии во многом определяются отношением пациента к лечению. Однако это не значит, что результат терапии детерминирован прежде всего свойствами пациента, так как участие больного в процессе лечения и восприятие им терапевта зависят от последнего. Задача врача состоит в том, чтобы оказать пациенту содействие и «помочь ему стать в значительной степени таким, каким он хотел бы быть». Психотерапевт должен стать связующим звеном в достижении позитивных целей.
Чем лучше это удается, тем больше уверенности в том, что даже трудные и эмоционально тяжелые для пациента терапевтические воздействия будут им восприниматься как помощь и поддержка.
Анализируя результаты многочисленных исследований по психотерапии, Граве и его сотрудники сформулировали концепцию «общей, или интегративной, психотерапии», которая должна выходить за рамки традиционных школ. Согласно этой концепции, каждый психотерапевт должен быть в состоянии:
• поддерживать когнитивно-эмоциональный и мотивационный процесс понимания,
• оказывать содействие пациентам в форме активной помощи и руководства при преодолении их проблем,
• строить отношения с пациентом так, чтобы тот воспринимал отношения с терапевтом как необходимые для себя, способствующие достижению позитивных тенденций в своем развитии.
Однако этот подход таит в себе опасность превращения психотерапии в нескоординированное применение несовместимых методов разного происхождения и утраты «терапевтической линии». Задача будущих исследований состоит в развитии концепций, выходящих за рамки традиционных психотерапевтических школ, способных привнести в лечебную практику больше строгости и внутреннего единства.
Другой, уже сейчас успешно развивающийся путь — это развитие терапевтических моделей, ориентированных на определенные проблемы, например специфических программ терапии, направленных на лечение определенных расстройств. Однако эти модели в каждом конкретном клиническом случае лишь помогают разработать заново убедительную терапевтическую концепцию, но ни в коем случае не подменяют ее. В ходе практической работы создается «терапевтическая линия», вытекающая из концепции данного случая.
