Примерно 40% детей и подростков, страдающих шизофренией, из-за хронического течения болезни или выраженности симптомов не могут сразу после стационарного лечения заняться учебой или профессиональной деятельностью и вообще не могут вернуться в семейную среду.
Для этой группы нужна программа реабилитации, с тем, чтобы после одно-двухгодичной реабилитационной фазы вновь интегрировать пациентов в их привычное окружение или разработать для них и вместе с ними новые перспективы в учебной или профессиональной сфере. Такая программа была впервые разработана нами (Martin, Remschmidt). Проведенное затем исследование по оценке ее эффективности (Martin) показало, что эта программа соответствует имеющимся у пациентов расстройствам и позволяет поэтапно вернуть их в школьное, профессиональное и семейное окружение.
В таблице представлен процесс лечения шизофренических психозов, начиная с острой фазы и до второй реабилитационной фазы. Рисунок знакомит с организацией реабилитационной помощи молодым пациентам, страдающим шизофренией, в специализированном учреждении Леппермюле (Leppermuhle, округ Гисен).
Показания для такой реабилитационной терапии вытекают из следующих проблем.
• После устранения продуктивных симптомов выписка пациентов домой может оказаться нецелесообразной ввиду появления так называемых минус-симптомов (негативных симптомов). Среди них: резкое снижение активности и тенденция к социальной отгороженности, аффективное уплощение, снижение и дефицит инициативы, недостаток контактов, присоединение нерезко выраженных нарушений мышления, снижение внимания и недостаток его концентрации. При сохранении этих расстройств подростки не в состоянии успешно окончить школу или продолжить уже начатое образование.
• Нестабильное течение болезни с выраженной наклонностью к рецидивам также служит показанием для реабилитационной терапии. То же самое относится к пациентам, у которых и после окончания длительного стационарного лечения еще сохраняются субклинические продуктивные симптомы, такие как фрагментарный бред, идеи воздействия или галлюцинации.
• Выраженные семейные отягчающие факторы, когда ввиду значительных нарушений семейных взаимоотношений или даже имеющегося психического заболевания у близких родственников (наркологическая патология, личностные расстройства, психозы) возрастает опасность рецидива психоза.
• На необходимость реабилитационной терапии указывают также следующие обстоятельства: недостаточный комплайенс (понимание) больного подростка, в частности отсутствие мотивации к дальнейшему амбулаторному наблюдению, нерегулярность приема медикаментов; как следствие — склонность к рецидивам при недостаточной профилактике повторных приступов; коморбидность со склонностью к злоупотреблению алкоголем или наркотиками; тяжелая социальная дезадаптация.
Итак, показаниями к реабилитационному лечению могут быть либо особенности самого пациента, либо причины, связанные с его семейным и микросоциальным окружением. Целью реабилитационной терапии подростков, таким образом, является воздействие на остаточные симптомы, с одной стороны, и преодоление обусловленных этим социальных ограничений — с другой.
Последовательность лечения в острой фазе и в реабилитационном периоде (по Martin, Remschmidt)
Острая фаза (клиническое лечение)
Фаза ремиссии (клиническое лечение)
Реабилитационная фаза I (обслуживание в интернате)
Реабилитационная фаза II («жилые» группы)
Прием в стационар
Дальнейшее стационарное лечение
Депо-терапия
Групповая терапия
Депо-терапия
Самоутверждение в группе
Нейролептическая терапия
Нейролептическая терапия
Индивидуальная терапия
-
Быстрая активизация
Интеграция в рабочей группе
Тренировка выполнения режима дня
Самообслуживание
Индивидуальная терапия и индивидуальное обслуживание
Совместная деятельность в рабочих группах
Посещение школы
Посещение школы, обучение
Трудотерапия
Посещение школы или индивидуальное обучение
-
-
Контакт с семьей
«Тренинг реальности»
«Тренинг реальности»
-
Групповые мероприятия (по возможности)
Тренинг концентрации
Мероприятия в городе
Самоутверждение
Лечебные отпуска
Семейные беседы
-
-
Цель:
Влияние на острую симптоматику.
Профилактика отгороженности и хронизации
Цель:
Реинтеграция в клинической сфере
Цель:
Большая реинтеграция в обществе, адаптация к реальности, выбор профессии и подготовка к ней
Цель:
Самообслуживание
Профессиональное развитие
На первом месте при проведении плановой реабилитации должны быть следующие моменты, важные для дальнейшего лечения (Wing):
• оценка вида и степени ограничений и «социальной неполноценности»;
• последовательная формулировка ряда ограниченных целей, выраженных в понятиях объективного, контролируемого улучшения; каждая из этих целей должна достигаться с помощью специфических форм терапии;
• модификация лечебных программ по мере достижения поставленных целей.
В реабилитационной фазе пациенту предлагается дополнительная психотерапевтическая помощь для переработки заболевания и формирования новой ориентации. После затухания острого психоза в этой восстановительной фазе речь идет о построении новой самоконцепции, включающей заболевание.
Как показывает наш опыт, в содержании психотерапевтических бесед с подростками в условиях реабилитации доминируют следующие проблемы: страх утраты идентичности, отношения с родительским домом, особенно при тесных связях, переживание дефицита в эмоциональной сфере, моделирование будущих жизненных ситуаций, общие перспективы, проблемы самооценки, особенно в связи с заболеванием, а также переработка агрессивных состояний и трудностей в партнерстве и в сфере секса.
В этой фазе терапии цель индивидуальных бесед состоит в проверке того, насколько преодолена болезнь, в возврате больного к реальности и поддержке его стараний в овладении реальными жизненными ситуациями.
При проведении длительной реабилитационной терапии подростков, страдающих шизофренией, нужно учитывать, что, с одной стороны, чрезмерная социальная стимуляция может спровоцировать рецидив, а с другой — недостаточная социальная стимуляция приводит к развитию так называемых вторичных минус-симптомов, затрудняющих дальнейшую социальную интеграцию.
Поэтому психообразовательные мероприятия, тренинг социальных навыков, коммуникативный тренинг, проблемно-ориентированный тренинг и когнитивная терапия должны как можно раньше, еще во время стационарного лечения, комбинироваться в рамках мультимодальной терапии со специфическими психотерапевтическими методами и фармакотерапией. Отдельные элементы такого подхода уже хорошо зарекомендовали себя и прошли проверку на эффективность при лечении пациентов с шизофреническими психозами (Alford, Correia, Harding, Zahniser, Hodel, Brenner, Kienzle, MartiniLis, Mari, Streiner, Resch, Rund, Rund et al.).
Существенные элементы терапии по Кинцле (Kienzle) можно представить следующим образом:
1. Упражнения по развитию когнитивной сферы: улучшение внимания, способности к концентрации, к формированию понятий и концепций; стимуляция способности к абстрагированию и речевой дифференцировке; воздействие на кратковременную память и способность к обучению.
2. Улучшение социального восприятия с помощью визуальных терапевтических материалов (например, аффективно окрашенных иллюстраций).
3. Влияние на вербальную коммуникацию в плане поощрения групповых взаимодействий (активное слушание, адекватное обсуждение, техники общения).
4. Тренинг социальных навыков (ролевые игры).
5. Решение межличностных проблем как помощь в преодолении разного рода проблем и в выработке адекватных стратегий их решения.
