Пример психотерапии и реабилитации шизофрении у ребенка
Пациентка 16 лет была направлена к нам на консультацию. По словам матери, дочь в последние две недели становилась все более «несобранной», на вопросы отвечала невпопад, у нее отмечались нарушения засыпания и сна, она говорила «совершенно беспорядочно», не могла сконцентрироваться. Пациентка работала ученицей в булочной, и там она донимала своего наставника странными вопросами, становилась все более непунктуальной и путалась при расчетах с покупателями.
Ввиду этих отклонений ей пришлось бросить работу. В последние два дня до обследования она не спала, постоянно была в движении, говорила сама с собой, утверждала, что видела в родительском доме Грэйс Келли.
При осмотре был заподозрен острый галлюцинаторно-параноидный психоз, и пациентку направили на стационарное лечение.
В семейном анамнезе отсутствуют какие-либо серьезные заболевания. Из данных личного анамнеза следует отметить то, что после периода нормального развития у пациентки, начиная с 4-го класса, развился страх перед школой, сочетавшийся с ночным энурезом.
Результаты обследования. При соматическом обследовании пациентки, развитие которой соответствовало возрасту (16 лет 8 мес), патологических изменений не найдено. Неврологический статус также без отклонений. ЭЭГ, ЭКГ и краниальная компьютерная томография не выявили патологии. Спустя 14 дней после помещения в стационар в условиях применения нейролептической терапии была проведена психологическая диагностика. При этом в процессе интеллектуальной и личностной диагностики выявлены многочисленные типичные когнитивные нарушения: низкий уровень фрустрации, быстрая истощаемость, нарушения концентрации внимания, нарушения мышления по содержанию и форме при уровне интеллектуального развития ниже среднего (HAWIE-R) .
Стационарное наблюдение за поведением и результаты исследования позволили подтвердить предварительный диагноз поликлиники — острый галлюцинаторно-параноидный шизофренический психоз.
Динамика терапии. С подозрением на шизофренический психоз уже в день приема в стационар была назначена нейролептическая терапия, вначале до 300 капель галоперидола и 3 раза в день по 40 капель нейроцила. Несмотря на это лечение, бред и галлюцинаторные переживания сохранялись, так же как и двигательное беспокойство; пациентка оставалась расторможенной, обнаруживала стойкие нарушения сна. После того как был подтвержден диагноз шизофрении и исключены другие факторы (такие, как экзогенные психозы или воспалительный генез заболевания), были проведены подробные беседы с обоими родителями.
В ходе этих бесед им были разъяснены клиническая картина заболевания, возможные осложнения, способы терапии и долгосрочный прогноз. При этом относительно быстро выявились выраженные чувства стыда и вины у отца в связи с психическим заболеванием дочери, которые и были предметом дальнейших бесед с родителями. Было обнаружено, что отношения матери с дочерью носили явно симбиотический и гиперпротективный характер. На этом начальном этапе консультирования родителей удалось заключить с ними продуктивный терапевтический союз и вслед за этим начать проводить совместно с семейным врачом поддерживающе-структурирующую семейную терапию, вначале без участия пациентки, только с обоими родителями.
В результате произошло отчетливое снятие напряжения у обоих родителей, что можно было отметить при регулярных посещениях ими пациентки и позднее во время лечебных отпусков в конце недели: об этом свидетельствовали все большие изменения в отношении и перемены в представлениях родителей о пациентке. Со стороны семьи соблюдались соответствующие четкие договоренности с терапевтом; регулярно в беседах с родителями терапевт получал информацию, обсуждались вновь возникающие опасения и страхи.
Несмотря на высокие дозы нейролептиков, в течение нескольких недель состояние пациентки не улучшилось, более того, течение заболевания вскоре осложнилось. Несмотря на дополнительное назначение антипар-кинсонических средств, развились тяжелые экстрапирамидные побочные эффекты — тремор, выраженная акатизия и стойкие нарушения сна. Спустя три месяца были предприняты новые попытки изменить нейролептическую терапию без заметного улучшения результата. У пациентки обнаружились отчетливые экстрапирамидные побочные явления, поведение становилось все более нелепым, нарастали признаки депрессии.
Наряду с депрессивным состоянием в процессе дальнейшей терапии появились дефицитарные симптомы и выраженная социальная отгороженность. После того как спустя 16 недель не было отмечено улучшения, мы изменили схему терапии и назначили атипичный нейролептик лепонекс в качестве монотерапии в нарастающих дозах до 150 мг по 3 раза в день.
В первые недели лечения проводились регулярные короткие индивидуальные беседы с пациенткой, была рекомендована трудотерапия (4 раза в неделю по 45 мин), а также групповые занятия для восстановления прежних хобби. Вначале это было очень сложно, так как пациентку, у которой преобладала продуктивно-психотическая симптоматика, но одновременно все больше проявлялись негативные симптомы с социальной отгороженностью и апатией, лишь с большим трудом удавалось мотивировать на проведение терапевтической программы.
При лечении атипичным нейролептиком к нашему удовлетворению были быстро устранены побочные экстрапирамидно-двигательные нарушения, включая тремор, и отмечалась отчетливая редукция продуктивно-психотической симптоматики, такой как бред и галлюцинации. Удалось добиться того, что пациентка стала посещать клиническую школу, принимала все большее участие в групповых мероприятиях, ежедневно в течение часа включалась в трудотерапию и была мотивирована на проведение специальной нейропсихологической терапии с целью улучшить внимание и его концентрацию при переработке информации.
В течение следующих 10-12 нед терапии, несмотря на редукцию расстройств мышления по форме и содержанию, а также нарушений восприятия, клиническая картина все больше определялась нейропсихологически дефицитарной симптоматикой в форме недостаточной способности к концентрации внимания и слабой выносливостью к нагрузкам.
Ввиду сохранения этих дефицитарных симптомов примерно через полгода после начала стационарного лечения мы рекомендовали реабилитационную терапию. В общих семейных беседах были обсуждены преимущества и недостатки дальнейшего обслуживания пациентки вне семьи; была проведена подготовка к реабилитационной терапии путем посещения реабилитационного учреждения и контакта с работающими там терапевтами. Наши рекомендации были одобрены всей семьей, и пациентку перевели в такое учреждение. Лечение атипичным нейролептиком было продолжено без изменений. В реабилитационном учреждении пациентка принимала участие в наведении чистоты и других «домашних» работах, что отвечало ее собственному желанию. Рабочее время увеличилось с 2 час в начале лечения до полного рабочего дня в его конце.
Параллельно с этим дважды в неделю проводились индивидуальные терапевтические беседы и в течение 14 дней — семейные беседы, как это делалось в клинике.
Пациентка жила в группе, состоявшей из восьми больных молодого возраста, которые тоже страдали шизофренией. Внутри этой группы регулярно проводились терапевтические мероприятия для устранения социальных и коммуникативных нарушений; одновременно осуществлялась специальная программа для устранения все еще проявлявшихся когнитивных дефицитов (модификация интегрированных психологических терапевтических программ). Проводившееся в период реабилитации нейропсихологическое тестирование показывало постепенное восстановление когнитивных способностей.
После полугода реабилитации под влиянием кратко описанных здесь терапевтических мероприятий пациентка была в состоянии выдержать 8-часовой рабочий день с полным сохранением работоспособности. В последующие месяцы реабилитационной терапии пациентка все больше самоутверждалась; она прошла профессиональную практику вне реабилитационного центра и спустя год смогла вернуться в семью. Затем на протяжении двух лет за ней велось регулярное наблюдение (с месячными интервалами). Интенсивность нейролептической терапии была слегка уменьшена, и к концу второго года наблюдения доза составила 200 мг в день. После 7 лет катамнестического наблюдения у пациентки наступила полная ремиссия шизофрении, но попытка отменить лечение привела через два дня к возобновлению колебаний настроения, идей воздействия и когнитивных нарушений; поэтому был продолжен прием лепонекса в прежней дозе 200 мг в день. Пациентка полюбила, живет с партнером и самостоятельно ведет домашнее хозяйство. Она успешно завершила свое профессиональное образование и сейчас полностью трудоустроена.
Поскольку партнер высказывает желание завести ребенка, вопрос о дальнейшей нейролептической профилактике рецидивов, должен быть обсужден и тщательно продуман.
