Структура и содержание психотерапии зависимости от наркотиков, алкоголя
Временная, пространственная и содержательная структура режима дня при совместном проживании является фактором среды, имеющим социотерапевтическое значение. В целом условия психотерапии и терапевтическая концепция понимаются как «оптимальные дидактические рамки», в которых разрабатываются и изучаются стратегии решения проблем, облегчающие жизнь в условиях воздержания от наркотика.
Стационарная среда сама по себе имеет решающее терапевтическое значение. В условиях стационара устраняются факторы, побуждающие к употреблению наркотических средств, наркотики становятся недоступными, отсутствуют обстоятельства (например, конфликты с другими пациентами), провоцирующие употребление наркотиков. Таким образом, прерывается цепочка стимул — реакция или устраняются неадекватные «проблеморешающие стратегии», связанные с приемом наркотиков. Не последнюю роль играет разрыв социальных, а часто и экзистенциальных связей с наркоманической средой.
«Гарантия свободы от наркотика» требует контроля за помещением, контроля посещений и скрининга наркотиков; при нарушениях режима оговариваются штрафные санкции. Стационар служит местом «здорового воспитания» , где пациента информируют о вреде наркотиков, учат обращению с медикаментами, прививают навыки здорового образа жизни с чередованием целенаправленной деятельности и отдыха.
Строгий режим стационара приучает к распорядку дня. Пациент с зависимостью встает утром вместе со всеми остальными больными, питается в установленное время, принимает участие в общих терапевтических мероприятиях. Вначале всегда необходимы меры, ограничивающие свободу, регулирующие пребывание в отделении и контроль посещений. Пациенту очень важно участвовать в общественных работах, выполнять гигиенические требования и правила распорядка.
Жизнь в больнице служит полем для тренинга и одновременно поддержкой в освоении повседневных навыков. Необходимо преодолевать разногласия с другими пациентами, организовать деятельность в свободное время и в будни. Этой цели служат терапевтические правила, которые реализуются с помощью персонала отделения при четком разграничении компетенции между персоналом и пациентом. Выполнение правил строго контролируется.
Обучение социальным и коммуникативным навыкам облегчается с помощью других пациентов. Усвоение правил совместного проживания очень важно, так как больные с зависимостью, как правило, социально изолированы. Преодолевая трения и конфликты, больные получают возможность разработать адекватные пути преодоления проблем в реальной жизни. Этому способствуют групповые занятия под руководством терапевта. Первоначальные ограничения свободы постепенно снимают; ослабевают изоляция и контроль за больным, ему предоставляют возможность выходить из отделения сначала в сопровождении персонала, а затем самостоятельно.
Поэтапная программа повышает готовность и способность к обучению и к новым достижениям. Такая программа делает заметными успехи и неудачи терапии. Вначале пациент участвует только в развлекательных мероприятиях (спорт, сауна); позднее он включается в трудотерапию, которая помогает концентрации внимания, а также развитию тонкой моторики и ловкости. Уроки рисования, кулинарии способствуют формированию интересов, учат как организовать свободное время.
Находясь в стационаре, больные обязательно посещяют школу при клинике (обычно вначале в рамках одного предмета) чтобы они не отстали от сверстников. При трудотерапии подросткам, имеющим определенную профессию, могут предъявляться более высокие требования, чтобы не была утрачена привычка трудиться. В отдельных случаях возможна профессиональная практика как переходный этап к соответствующей работе после лечения в стационаре.
Развитию личности способствуют упражнения на самоутверждение, на формирование самооценки для выработки стратегий преодоления конфликтов. Структура стационарной терапии предполагает переход от индивидуальных мероприятий и индивидуальной терапии к групповым мероприятиям и групповой терапии.
Психотерапевтические методы и содержание терапии зависимости от наркотиков, алкоголя
Методы психоаналитической, поведенческой, разговорной и семейной терапии, как правило, объединяются в прагматическую терапевтическую концепцию.
Психотерапия предоставляет информацию о специфических наркотических средствах и их действии. При проведении индивидуальной терапии она длительное время бывает сосредоточена на жизненных обстоятельствах конкретного подростка, на возможностях решения жизненных задач в условиях воздержания. Предметом обсуждения могут быть разнообразные конкретные задачи — от планирования дня и организации свободного времени до поиска квартиры, рабочего места и улаживания отношений с теми, кто дал ему в долг.
Четко сформулированные задачи обучения делают возможным дифференцированное поощрение конкретных успехов. Наивысшей оценки и одобрения заслуживает воздержание от потребления наркотических веществ, а их употребление и нарушение режима отделения должны оцениваться крайне отрицательно.
При индивидуальной терапии можно специально обратить внимание на сопутствующие расстройства, например страхи или депрессию; пациентам с нарушениями процесса обучения и успеваемости, а также с социальными страхами иногда показаны методы десенсибилизации. «Партнером-собеседником» пациента служит дневник, который может помочь преодолеть фазы социальной изоляции в отделении, социальной беспомощности, скуки и неудовлетворенной потребности в общении. По желанию пациента дневник может быть использован как основа для бесед в процессе психотерапии. Терапевт должен не только предлагать стратегии преодоления проблем но и оказывать поддержку в решении социальных, а также внестационарных школьных, профессиональных и семейных задач.
Существенным шагом в этом направлении может быть групповая терапия. Она позволяет в форме ролевых игр проводить тренинг самоутверждения и упражнения по выработке социальных навыков, а также применять десенсибилизирующие методики. Занимаясь с двумя пациентами, можно в процессе ролевой игры научить их адекватно реагировать на оскорбления, обиды, а также на приглашения выпить или употребить наркотик.
Группа может поддержать при кризах мотивации, в ситуациях разочарования. Работа, центрированная на тематике, должна включать методики гештальт-терапии (дополнение сказок, рисование на заданную тему и т. п.).
Большое значение имеет сотрудничество с семьей, если она достаточно ответственна и не является сама по себе фактором, провоцирующим развитие зависимости. Это желательно и в тех случаях, когда цель терапии состоит в выработке у подростка самостоятельности и независимости от неблагополучной семьи и наркоманического окружения. При этом врач не может быть ни посредником пациента в его конфликте с семьей, ни, напротив, сообщником родителей. И в самих семьях далеко не всегда понимают, что ребенку угрожает опасность формирования зависимости и что требуется лечение.
Особенно часто это случается, когда один из родителей сам злоупотребляет наркотиками и проявляет жестокость к ребенку; такие родители опасаются, что лечение угрожает репутации или самому существованию семьи. Вначале семейные беседы служат для получения сведений о зависимости, употребляемых средствах, симптомах и проявлениях заболевания. Как правило, родные не владеют такой информацией. В совместной работе с ними необходимо определить способности семьи к преодолению конфликтов, сформулировать воспитательные подходы и способствовать их позитивному развитию. Нужно выявлять семейные проблемы, которые привели пациента к формированию зависимости, и изменять ситуацию в семейных отношениях.
Часть психотерапевтической работы состоит в установлении контакта и сотрудничества со школой, работодателем, местной наркологической консультацией, группами самопомощи и контролируемыми клиникой общежитиями и интернатами, которые используются для последующего амбулаторного наблюдения и реабилитации. Контакты с учителями или с работодателями могут прояснить, насколько реально возвращение пациента в школу или на рабочее место и может ли оно быть целью терапии.
Требования к терапевту и его команде исключительно высоки. Терапевтическим успехам противостоят неудачи, случаи прекращения лечения и рецидивы. Врач, сначала воспринимаемый пациентом как «спаситель» в противовес представителям правоохранительных органов и родителям, вдруг при каких-то обстоятельствах теряет доверие подростка. Более того, врач может узнать, что пациент вводит его в заблуждение.
Возникает опасность создания союза, направленного против больного. В этой фазе терапии для врача важно не отказываться от дальнейшего лечения, не чувствовать себя обиженным и не реагировать чрезмерно. С другой стороны, мягкость и благодушие могут способствовать сохранению аддиктивного поведения. Иногда зависимость приводит пациентов к неспособности соблюдать правила поведения, держать данное слово, побуждает их к интригам и лжи. Опасность для терапевтической команды состоит в запутанном, разобщенном и непоследовательном реагировании и распределении симпатий, в потере мотивации к серьезным терапевтическим усилиям; в итоге — отвержение не болезни, а самого пациента.
Помощью врачу могут стать междисциплинарные терапевтические команды, балинтовские группы и супервизии. Вновь и вновь приходится говорить о том, что следует исходить из жизненной ситуации пациента, заново прорабатывать его желания и способности, вскрывать попытки шантажа и обмана как неадекватные стратегии и развивать новые поведенческие альтернативы, которые вскоре обеспечат пациенту успешный опыт, вознаграждающий его. Подростка нужно поощрять и обучать тому, чтобы он распознавал собственные успехи в процессе лечения, принимал и признавал их. Его следует настраивать на то, чтобы те внутренние и внешние раздражители, которые побуждают его к употреблению наркотиков, например посещение дискотеки или страхи и депрессии, заменялись альтернативной деятельностью.
Сообщения пациента о позитивных результатах через небольшие промежутки времени помогают врачу поддерживать в себе мотивацию к проведению трудоемкой терапии.
Последующее наблюдение и реабилитация после психотерапии зависимости от наркотиков, алкоголя
За фазой отвыкания следует поддерживающее лечение. Оно проводится активно. Опасность рецидива особенно велика в первые 6—12 мес после лечения. Кратковременные беседы после окончания терапии должны помочь подростку укрепить жизненные ориентиры, обсудить трудности переходного периода и разработать альтернативные пути решения проблем. Подростка нужно поощрять и хвалить за любые достижения. Последующее наблюдение необходимо также для контроля за рецидивами с помощью скрининга наркотиков. Нужно выявлять факторы риска рецидивов — негативные расстройства настроения (такие, как страх и депрессии), социальные конфликты и факторы среды, провоцирующие злоупотребление наркотиками.
Необходимо решать проблемы долгов, окончания школы, а также профессиональной подготовки и трудоустройства. В тех случаях, когда социальная и экономическая ситуации непереносимы, социальная помощь должна выйти на первый план. В некоторых населенных пунктах имеются школы и профессиональные училища для подростков с зависимостью (при организациях самопомощи, клиниках и консультациях).
Большое значение при проведении поддерживающей терапии имеют группы последующего наблюдения, связанные с клиниками. Это могут быть группы под руководством профессионалов, например в специальных наркологических амбулаториях или клиниках. Родители пациентов с зависимостью создают родительские кружки и союзы. В некоторых населенных пунктах, особенно в крупных городах, имеются интернаты, терапевтические жилые сообщества и общежития, в которых может быть продолжена социальная интеграция после стационарного лечения.
