Важно: Основой лечения депрессии являются доверительные поддерживающие беседы с врачом («поддерживающая психотерапия»).
Большинство пациентов сначала обращаются за помощью к своему семейному врачу. Он должен поставить диагноз, решить, сможет ли он вести пациента амбулаторно, и если нет, то направить его к специалисту или отправить на стационарное лечение.
Признаки, определяющие направление на стационарное лечение или к врачу-специалисту при депрессии:
а) Направление к врачу-специалисту:
• Неуверенность в диагнозе
• Бредовая/психотическая депрессия
• Риск суицида достоверно не определен
• Психоневрологическая коморбидность
• Отсутствие соответствующей компетентности
• Показания
• Профилактика рецидивов
б) Направление на стационарное лечение:
• Острая суицидальность
• Депрессивный ступор
• Резистентность к терапии, переход заболевания в хроническую форму
• Отрицательный комплаенс
• Специальные лечебные мероприятия
• Отсутствие оказания медицинской помощи
• Острая мания (переключение/инверсия
Составление единого плана лечения: сущность терапевтических мероприятий ориентирована на клиническую картину и продолжающееся развитие заболевания.
Основы психотерапии депрессии:
• «Успокаивающая уверенность» (пациент не является единичным случаем, изученная болезнь)
• Эмпатия, время для пациента есть всегда (!)
• Отвлечение,занятость
• «Освобождение от обязанностей», разгрузка
• Не заставлять пациента принимать решения!
• Принцип маленьких шагов (постепенное налаживание прежних функций)
• Информирование близких и родственников и вовлечение их в терапевтический процесс
Три фазы лечения:
I. Неотложная медицинская помощь
II. Поддерживающее лечение (6-8 мес.)
III. Профилактика рецидивов (защита от срывов)
Изначально возникает вопрос, каким будет лечение: амбулаторным или стационарным. Ключевым моментом в решении этого вопроса является оценка суицидальности. Следующий шаг - определение степени тяжести депрессии:
Легкое депрессивное расстройство (МКБ-10 F32.0): поддерживающая психотерапия, в качестве дополнительного средства возможно применение фитотерапевтических препаратов (гипе-рицин)
Чем тяжелее и глубже выражена депрессивная симптоматика, тем важнее роль медикаментозного лечения антидепрессантами
Клинико-фармакологическая классификация антидепрессантов по действию
Важно: Врач должен учесть, что дополнительный прием бензодиазепинов или легких нейролептиков рекомендуется всегда, поскольку антидепрессанты имеют медленное воздействие, которое наступает в течение 2-4 нед. На это обязательно следует обратить особое внимание пациента.
I. Неотложная медицинская помощь при депрессии
• Биологическая/Медикаментозная терапия депрессии. Обзор антидепрессантов представлен в таблице выше.
- критерии выбора антидепрессанта следующие:
а) ретроспективное определение в анамнезе эффективного антидепрессанта (ответ на более ранней стадии развития заболевания)
б) перекрестные результаты психопатологического обследования/status presents (расстройство сна, беспокойство, навязчивые симптомы и т.д.)
в) профиль побочных действий, противопоказания, токсичность (антихолинергическое действие, избыточная активация/торможение; пациент из группы риска, высокий риск передозировки)
г) степень тяжести
д) расходы на лечение (финансовые затраты)
Важно: Крайне важен организованный регулярный прием лекарственных средств.
Лечение особых форм депрессии:
• Бредовая депрессия: тримипрамин или «двойная терапия» антидепрессант + нейролептик; электросудорожная терапия
• Так называемые атипичные депрессии: классические или реверсивные: ингибиторы МАО
• При так называемых сезонных депрессиях (осенне-зимних депрессиях) можно применить светотерапию (курсовая доза 2000-10 000 люкс).
Выраженность отклика на лечение антидепрессантами (оценка ответа: более чем на 50% уменьшение тяжести основных симптомов по данным рейтинговых шкал, например, HAMD); уровень ремиссии составляет около 65% (ремиссия = HAMD-17<7, HAMD-7<3, MADRS<10); составляет около 45%.
Соответствующие показатели ответа при применении плацебо составляют до 45% и до 25% соответственно, поэтому в данном случае можно вести речь об очевидной эффективности антидепрессантов (уровень достоверности А). Уровень ответа на плацебо при подтвержденных глубоких «эндогенных» (не являющихся психогенно-реактивными) депрессиях значительно ниже.
Важно:
• Депрессии в пожилом возрасте (инволюционные) часто продолжаются дольше и имеют тенденцию к хронизации.
• У пациентов с высоким индексом массы тела (ожирение) ответ на применение антидепрессантов значительно хуже.
Подходы к лечению при резистентных к терапии депрессиях:
• Частота встречаемости 30%!
• Адекватное дозирование/определение концентрации в плазме (многие пациенты получают лечение в недостаточных дозах!)
• Комплаенс-контроль
• Инфузионная терапия антидепрессантами
• Переход на следующий антидепрессант, обладающий другим нейробиохимическим механизмом действия
• Дополнительно лечение бессонницы
• Применение солей лития
• Электросудорожная терапия
• Психотерапия депрессии - когнитивная поведенческая терапия:
а) коррекция негативных оценок реальности и негативной самооценки
б) пошаговое построение разных видов деятельности по принципу усиления
в) содействие формированию уверенности в себе и социальных навыков
г) обучение способности справляться с (неизбежными) бытовыми и жизненными проблемами
Поведенческая терапия при депрессии:
• Жесткое соблюдение режима дня
• Построение позитивных видов активности
• Сокращение деятельности, оказывающей депрессивное влияние (размышления, рыдания)
• Усиление чувства уверенности в себе
Когнитивная поведенческая терапия при депрессии:
• Анализ мыслительных искажений и ошибочных умозаключений
• Развитие моделей взаимосвязей «мысли-чувства-поведение»
• Упражнения по проверке соответствия умозаключений реальности (ведение дневника)
• Развитие позитивной самооценки и альтернативных умозаключений
• Вовлечение близких и родственников
Элементы когнитивной поведенческой терапии при депрессии:
1. Основные элементы:
• Взаимодействующий рабочий союз
• Структурированность, ориентированность на проблему
2. Построение деятельности:
• Увеличение способов получения приятного практического опыта
• Сокращение обременительного практического опыта
3. Повышение уровня компетенции:
• Тренировка социальных восприятий
• Тренировка навыков
4. Изменение в когнитивной сфере:
• Обнаружение абсурдных депрессивных умозаключений
• Сократовский диалог
• Проверка реальности
• Переориентирование
5. Стабилизация:
• Подготовка к возможным кризисам
• Апробация в повседневной жизни
- интерперсональная психотерапия (ИПТ): помимо прочего, терапевтическое влияние взаимодействия депрессивного больного со своим ближайшим окружением
Ошибки в общении с больными депрессией (по Hell):
• Щадящее поведение, опека
• Раздражительность, нетерпение, излишняя активность
• Подбадривание, утешение
• Психотерапия, основанная на глубинной психологии, или психоаналитическая психотерапия: при сохранении психодинамических конфликтов после исчезновения острой симптоматики
II. Поддерживающее лечение депрессии
После исчезновения депрессивной симптоматики, как правило, рекомендуется в течение 6-18 мес. продолжать поддерживающую лекарственную терапию антидепрессантами, сохраняя при этом необходимую дозировку препаратов в полном объеме, так как именно в указанный период времени наблюдается высокая опасность рецидивов.
III. Профилактическое противорецидивное лечение депрессии
Показанием для назначения профилактического противорецидивного лечения является наличие 3 и более депрессивных эпизодов. По данным метаанализа контролируемых долгосрочных исследований риск рецидива при использовании плацебо составляет более 41%, при приеме активного/действующего вещества - до 18%.
Таким образом, с применением плацебо риск рецидива возрастает в 2-3 раза, а при использовании антидепрессантов вероятность рецидива снижается на 70% (уровень достоверности А). Процедура:
• Продолжение приема эффективного антидепрессанта, купирующего острые состояния, или профилактика препаратами лития.
Комиссией Германского медицинского общества по лекарственным средствам и рабочей группой по лечению депрессий и Всемирным союзом биологической психиатрии разработаны рекомендации по терапии первичных форм заболевания и профилактическому противорецидивному лечению, представленная на схеме ниже.
Важно: В последние годы признание получило лечение антидепрессантами в комбинации с когнитивной психотерапией.
