Определение диссоциативных растройств:
• Психофизическая диссоциация функций, сопровождающаяся психогенными соматическими проявлениями
• Расстройство интеграции, затрагивающее сферу воспоминаний, собственной идентичности и непосредственно восприятия, а также сферу контроля над непроизвольными функциями и движениями
• Конверсия: трансформация отрицательного аффекта, вызванного нерешенными проблемами и конфликтами, в соматические проявления
Эпидемиология диссоциативных растройств:
• 0,5-5%, соотношение женщинькмужчины составляет 3:1
• Наиболее часто встречаются двигательные нарушения и расстройства чувственного/сенсорного восприятия (например, психогенный паралич или психогенная слепота/истерическая амблиопия)
• Наиболее часто регистрируются в консультативно-диагностических отделениях (поликлиник) и в психоневрологических диспансерах (до 10%)
• Реже встречаются диссоциативная амнезия и диссоциативная фуга, расстройство сложной личности и деперсонализация
Этиопатогенез диссоциативных растройств:
• Психоаналитическая теория. Внутренние душевные конфликты имеют телесные проявления, посредством чего симптоматика обретает выраженный и символический характер. Усиление симптоматики происходит при получении определенной выгоды от болезни (например, больничный лист)
• Теория обучения. Актуализация ранних и изначальных двигательных и сенсорных феноменов
• Имеют значение социальные установки и стиль воспитания в детстве
Классификация диссоциативных растройств:
• Диссоциативные расстройства движения и сенсорного восприятия = конверсионные расстройства (МКБ-10 F44.4-7):
- наиболее часто в клинической картине превалируют неврологические симптомы (атаксия, афазия)
- диссоциативные судорожные приступы, схожие с эпилептическими, однако не сопровождаются расстройством сознания, лишь в редких случаях отмечается недержание мочи, прикусывание языка или тяжелые повреждения при падении
- последствия этих расстройств могут быть тяжелыми: например, переломы, артроз, функциональная атрофия (атрофия от бездействия)
• Диссоциативные расстройства идентичности, памяти и сознания - диссоциативная (психогенная) амнезия (МКБ-10 F44.0):
а) провалы в памяти ограничены определенным содержанием воспоминаний (селективная амнезия) либо определенным периодом времени (локальная амнезия)
б) содержание воспоминаний - это, как правило, психотравмирующая ситуация, спровоцировавшая развитие патологии
в) резкое начало и внезапное завершение
- диссоциативная (психогенная) фуга (МКБ-10 F44.1):
а) внезапный уход от привычного окружения и принятие новой идентичности (личности), с амнезией в течение всей продолжительности фуги (отсутствуют воспоминания о прежней жизни)
б) пусковым механизмом служит травмирующая ситуация
- диссоциативный (психогенный) ступор (МКБ-10 F44.2):
а) выраженная редукция или полное отсутствие спонтанных движений и естественных реакций на внешние раздражители
б) в анамнезе у лиц, не имеющих других психических заболеваний, обнаруживаются отягчающие обстоятельства, возникшие перед началом болезни, и тяжелые жизненные обстоятельства, оказывающие воздействие в настоящее время
- состояние транса и одержимости/фуги и трансы (МКБ-10 F44.3)
- расстройство сложной личности (МКБ-10 F44.8)
- другие редкие формы: см. Синдром Ганзера: демонстративная паралогия («мимоговорение»)
Основные симптомы диссоциативных растройств:
• Психогенное расстройство, которое сопровождается другими различными диссоциативными симптомами
• Прослеживается временная связь с психотравмирующими обстоятельствами или с невыносимыми неразрешенными конфликтами, продолжающимися в течение длительного времени
• Отдельные неспецифические симптомы в настоящее время рассматриваются как демонстративные проявления, такие как, например, «arc de cercle» («истерическая дуга»)
• Демонстративный характер симптомов: с целью привлечения внимания
5. Персональная идентичность:
• Множественное расстройство личности
• Деперсонализация
Критерии диагностики диссоциативных растройств (МКБ-10 F44.0-7):
• Не обнаружены соматические заболевания
• Прослеживается временная связь между симптомами и психотравмирующими обстоятельствами
• Типичные отдельные симптомы (например, атаксия, амнезия)
Дифференциальная диагностика диссоциативных растройств:
• Отсутствие явных признаков органического заболевания
• Различные виды зависимости
• Шизофрения
• Соматизированное расстройство
Имитационный характер конверсионного расстройства: имитация органических нарушений при практически любой болезни
Лечение диссоциативных растройств
Ведущим методом лечения является психотерапия, построенная на основе контакта «врач-пациент», психофармакотерапия при этом отходит на второй план.
Цель терапии: воздействие на травмирующую конфликтную и жизненную ситуацию
Рекомендации: помочь пациенту сформировать собственный взгляд на появление жалоб, не дискриминировать его указаниями на их патогенность.
Учитывать возможную выгоду от болезни.
Раннее (насколько это возможно) начало терапии: позволяет предотвратить вторичные органические осложнения, такие как переломы, артроз, атрофия от бездействия.
Эффективна психотерапия, ориентированная на симптомы и конфликт, в сочетании с расслабляющими методиками, биологической обратной связью, повышением двигательной активности и комплексами лечебно-гимнастических упражнений.
Отдельные симптомы конверсионного расстройства могут давать хороший ответ на лечение гипнозом или внушением.
В процессе лечения возможно применение седативных препаратов или антидепрессантов.
Важно: Вследствие вторичного выявления выгоды от болезни вероятна ситуация трансформирования симптомов или формирование стойких симптомов.